Приложение N 5. Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в 2007 году, федеральным (территориальным) фондом обязательного медицинского страхования, учреждением (организацией) здравоохранения (квартальный)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 апреля 2008 г. N 184а

Отчет
о поступлении и расходовании средств, направленных
на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной
медицинской помощи в 2007 году, федеральным (территориальным) фондом обязательного медицинского
страхования, учреждением (организацией) здравоохранения

				КОДЫ
			Форма по КФД	0532105
	на 1 _____________ 200_ г.		Дата
Наименование фонда ОМС
(учреждения, организации здравоохранения)		___________________________	по ОКПО
Наименование органа, в ведении		___________________________
которого находится учреждение (организация)
Периодичность: квартальная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)			по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими организациями без учета предоставления гарантий, установленных Трудовым кодексом Российской Федерации		Сумма средств на предоставление гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации		Всего
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8
Остаток средств на начало отчетного периода	010
Поступило от Федерального (территориального) фонда ОМС	020
Перечислено территориальным фондом ОМС учреждениям здравоохранения, всего (стр. 031 + стр. 032 + стр. 033) -	030
в том числе: находящимся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации	031	X	X
находящимся в ведении муниципальных образований	032	X	X
медицинским организациям, в которых размещен муниципальный заказ	033

______________________________

* далее - ОМС

форма (код 0532105) стр. 2

1	2	3	4	5	6	7	8
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего (стр. 041 + стр. 042 + стр. 043) -	040
в том числе: находящимися в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации	041	X	X
находящимися в ведении муниципальных образований	042	X	X
медицинскими организациями, в которых размещен муниципальный заказ	043
Возвращено неиспользованных средств (средств, списанных территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)	050
Остаток средств на конец отчетного периода	060

Руководитель              ___________                        ______________________

                           (подпись)                          (расшифровка подписи)

М.П.

     Главный бухгалтер    ___________                        ______________________

                           (подпись)                          (расшифровка подписи)

Исполнитель               ___________      ___________       ______________________          ____________

                          (должность)       (подпись)         (расшифровка подписи)           (телефон)

"___" ________ 200_ г.