Приложение N 5. Форма N МСЗ-ЦП "Сведения об основных целевых показателях деятельности регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений по оказанию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в субъекте Российской Федерации, участвующем в реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями"

Приложение N 5
к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий,
направленных на совершенствование оказания медицинской помощи
больным с сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 331

Форма N МСЗ-ЦП

Сведения об основных целевых показателях деятельности регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений по оказанию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в субъекте Российской Федерации, участвующем в реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями

_________________________________________________________________________

                     (субъект Российской Федерации)

                      на 1__________________20_ г.

I. Медико-статистические показатели субъекта Российской Федерации

N п/п	Показатель		За отчетный период	За соответствующий период года, предшествующего отчетному	Периодичность отчетности
1	2		3	4	5
1.	Численность взрослого населения субъекта Российской Федерации - всего, человек				Г
1.2.	Численность взрослого населения субъекта Российской Федерации, проживающего в зонах ответственности ПСО*(1) и РСЦ*(2) - всего, человек (% от общей численности взрослого населения субъекта Российской Федерации)				Г
1.2.1.	в том числе: в зоне ответственности РСЦ, человек (% от общей численности взрослого населения субъекта Российской Федерации)
1.2.2.	в зоне ответственности ПСО N 1, человек (% от общей численности взрослого населения субъекта Российской Федерации)
1.2.3.	в зоне ответственности ПСО N 2, человек (% от общей численности взрослого населения субъекта Российской Федерации)
1.2.4.	в зоне ответственности ПСО N 3, человек (% от общей численности взрослого населения субъекта Российской Федерации)
1.3.	Число зарегистрированных больных ОКС в субъекте Российской Федерации - всего, человек				М, К, ПГ, Г
1.3.1.	в том числе: в зоне ответственности РСЦ, человек				М, К, ПГ, Г
1.3.2.	в зоне ответственности ПСО N 1, человек				М, К, ПГ, Г
1.3.3.	в зоне ответственности ПСО N 2, человек				М, К, ПГ, Г
1.3.4.	в зоне ответственности ПСО N 3, человек				М, К, ПГ, Г
1.4.	Число зарегистрированных больных ОИМ (в том числе повторным) в субъекте Российской Федерации - всего, человек	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.4.1.	в зоне ответственности РСЦ	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.4.2.	в зоне ответственности ПСО N 1	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.4.3.	в зоне ответственности ПСО N 2	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.4.4.	в зоне ответственности ПСО N 3	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.5.	Число умерших, больных ОКС в субъекте Российской Федерации - всего, человек				М, К, ПГ, Г
1.5.1.	в том числе: в зоне ответственности РСЦ				М, К, ПГ, Г
1.5.2.	в зоне ответственности ПСО N 1				М, К, ПГ, Г
1.5.3.	в зоне ответственности ПСО N 2				М, К, ПГ, Г
1.5.4.	в зоне ответственности ПСО N 3				М, К, ПГ, Г
1.6.	Число умерших, больных ОИМ (в том числе повторный) в субъекте Российской Федерации - всего, человек	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.6.1.	число умерших, больных ОИМ (в том числе повторный) в зоне ответственности РСЦ	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.6.2.	число умерших, больных ОИМ (в том числе повторный) в зоне ответственности ПСО N 1	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.6.3.	число умерших, больных ОИМ (в том числе повторный) в зоне ответственности ПСО N 2	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.6.4.	число умерших, больных ОИМ (в том числе повторный) в зоне ответственности ПСО N 3	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.7.	Число госпитализированных больных ОКС в субъекте Российской Федерации - всего, человек				М, К, ПГ, Г
1.7.1.	из них доставлено бригадами скорой медицинской помощи				М, К, ПГ, Г
1.7.2.1.	число госпитализированных больных ОКС в зоне ответственности РСЦ				М, К, ПГ, Г
1.7.2.2.	число госпитализированных больных ОКС в зоне ответственности ПСО N 1				М, К, ПГ, Г
1.7.2.3.	число госпитализированных больных ОКС в зоне ответственности ПСО N 2				М, К, ПГ, Г
1.7.2.4.	число госпитализированных больных ОКС в зоне ответственности ПСО N 3				М, К, ПГ, Г
1.8.	Число госпитализированных больных ОИМ (в том числе повторным) в субъекте Российской Федерации - всего, человек	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.8.1.	число госпитализированных больных ОИМ (в том числе повторным)в зоне ответственности РСЦ	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.8.2.	число госпитализированных больных ОИМ (в том числе повторным) в зоне ответственности ПСО N 1	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.8.3.	число госпитализированных больных ОИМ (в том числе повторным) в зоне ответственности ПСО N 2	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.8.4.	число госпитализированных больных ОИМ (в том числе повторным) в зоне ответственности ПСО N 3	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
1.9.	Число зарегистрированных больных с ОНМК в субъекте Российской Федерации - всего, человек	ТИА*(3)			М, К, ПГ, Г
		ИИ*(4)
		ГИ*(5)
1.9.1.	число зарегистрированных больных с ОНМК в зоне ответственности РСЦ	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.9.2.	число зарегистрированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N1	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.9.3.	число зарегистрированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N2	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.9.4.	число зарегистрированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N3	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.10.	Число умерших больных с ОНМК в субъекте Российской Федерации - всего, человек	ИИ			М, К, ПГ, Г
		ГИ
1.10.1.	число умерших больных с ОНМК в зоне ответственности РСЦ	ИИ			М, К, ПГ, Г
		ГИ
1.10.2.	число умерших больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 1	ИИ			М, К, ПГ, Г
		ГИ
1.10.3.	число умерших больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 2	ИИ			М, К, ПГ, Г
		ГИ
1.10.4.	число умерших больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 3	ИИ			М, К, ПГ, Г
		ГИ
1.11.	Число госпитализированных больных с ОНМК в субъекте Российской Федерации - всего, человек	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.11.1.	из них доставлено бригадами скорой медицинской помощи - всего, человек				М, К, ПГ, Г
1.11.2.1.	число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности РСЦ	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.11.2.2.	число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 1	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.11.2.3.	число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 2	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ
1.11.2.4.	число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности ПСО N 3	ТИА			М, К, ПГ, Г
		ИИ
		ГИ

______________________________

*(1) Первичные сосудистые отделения (ПСО).

*(2) Региональный сосудистый центр (РСЦ).

*(3) Транзиторная ишемическая атака (ТИА).

*(4) Ишемический инсульт (ИИ).

*(5) Геморрагический инсульт (ГИ).

Примечания к разделу I:

1. В графе 5 "Периодичность отчетности" указываются периоды представления отчетности (М - месяц, К - квартал, ПГ - полугодие, Г - год) и в состав представляемых сведений не включается.

2. В пункте 1.2.1. указывается полное наименование лечебно-профилактического учреждения, на базе которого создан региональный сосудистый центр.

3. В пунктах 1.2.2., 1.2.3., 1.2.4. указываются полные наименования лечебно-профилактических учреждений, на базе которых созданы первичные сосудистые отделения.

4. В пункте 1.3. представляются сведения о больных острым коронарным синдромом (ОКС) по следующим шифрам МКБ-10: I 20.0, I 21.0 - I 21.4, I 21.9).

5. В пункте 1.4. представляются сведения острым инфарктом миокарда (ОИМ) по следующим шифрам МКБ-10: I 21.0 - I 21.4, I 21.9.).

6. В пункте 1.9. представляются сведения о больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по следующим шифрам МКБ-10: G45, I 60 - I 66).

II. Показатели деятельности регионального сосудистого центра

1. Выполнение хирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств больным с сосудистыми заболеваниями

N п/п	Показатель	За отчетный период				За соответствующий период года, предшествующего отчетному				Периодичность отчетности
		всего	больным, переведенным из ПСО	в экстренном порядке	в счет выполнения государственного задания на оказание ВМП	всего	больным, переведенным из ПСО	в экстренном порядке	в счет выполнения государственного задания на оказание ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2.1.	Транскраниальное вмешательство при нетравматических внутримозговых гематомах									М, К, ПГ, Г
2.1.2.	Микрохирургические вмешательства при аневризмах артерий головного мозга									М, К, ПГ, Г
2.1.3.	Микрохирургические вмешательства при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга									М, К, ПГ, Г
2.1.4.	Тромболизис и пункционная аспирация внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием нейронавигации									М, К, ПГ, Г
2.1.5.	Реконструктивные вмешательства на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах, всего									М, К, ПГ, Г
2.1.5.1.	в том числе: эндартерэктомия
2.1.5.2.	резекция сосуда с реанастомозом или протезированием
2.1.5.3.	ангиопластика с помощью баллона и/или стента
2.1.6.	Внутрисосудистая тромболитическая терапия при тромбозах сосудов головного мозга									М, К, ПГ, Г
2.1.7.	Церебральная ангиография									М, К, ПГ, Г
2.1.8.	Церебральная ангиография с одномоментными эндоваскулярными окклюзиями с помощью клеевых композиций, микроэмболов, микроспиралей, стентов при аневризмах артерий головного мозга, включая артериовенозные мальформации сосудов головного мозга									М, К, ПГ, Г
2.1.9.	Эндоваскулярные окклюзии с помощью клеевых композиций, микроэмболов, микроспиралей, стентов при аневризмах артерий головного мозга, включая артериовенозные мальформации сосудов головного мозга									М, К, ПГ, Г
2.1.10.	Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий									М, К, ПГ, Г
2.1.11.	Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием									М, К, ПГ, Г
2.1.12.	Коронарография									М, К, ПГ, Г

Примечания к подразделу 1 раздела II:

1. В графе 11 "Периодичность отчетности" указываются периоды представления отчетности (М - месяц, К - квартал, ПГ - полугодие, Г - год) и в состав представляемых сведений не включается.

2. В графе 5 пунктов 2.1.10., 2.1.11., 2.1.12. указываются сведения о проведенных рентгенэндоваскулярных вмешательствах больным с ОКС.

2. Оказание консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям, на базе которых функционируют первичные сосудистые отделения

N п/п	Показатель	За отчетный период	За соответствующий период года, предшествующего отчетному	Периодичность отчетности
1	2	3	4	5
2.2.1.	Количество консультаций, проведенных, специалистами РСЦ, больным ПСО - всего			М, К, ПГ, Г
2.2.1.1.	из них посредством выездных бригад, всего			М, К, ПГ, Г
2.2.1.1.1.	в том числе: нейрохирургов
2.2.1.1.2.	неврологов
2.2.1.1.3.	кардиологов
2.2.1.1.4.	анестезиологов-реаниматологов
2.2.1.1.5.	других специалистов
2.2.1.2.	из них по телефону, всего			М, К, ПГ, Г
2.2.1.2.1.	в том числе: нейрохирургами
2.2.1.2.2.	неврологами
2.2.1.2.3.	кардиологами
2.2.1.2.4.	анестезиологами-реаниматологами
2.2.1.2.5.	другими специалистами
2.2.1.3.	из них передача данных осуществлена по средствам телемедицинской связи, всего			М, К, ПГ, Г
2.2.1.3.1.	в том числе: врачами кабинета компьютерной томографии
2.2.1.3.2.	врачами ретгенэндоваскулярных диагностики и лечения
2.2.1.3.3.	врачами ультразвуковой диагностики
2.2.1.3.4.	другими специалистами

Примечания к подразделу 2 раздела II:

1. В графе 5 "Периодичность отчетности" указываются периоды представления отчетности (М - месяц, К - квартал, ПГ - полугодие, Г - год) и в состав представляемых сведений не включается.

III. Показатели деятельности ________________________ _____________________________________________,

                             (наименование отделения) (полное наименование лечебно-профилактического

                                                                              учреждения)

                          в которое осуществляется госпитализация больных с ОКС

N п/п	Показатель		За отчетный период	За соответствующий период года, предшествующего отчетному	Периодичность отчетности
1	2		3	4	5
3.1.	Количество штатных/развернутых коек в отделении, единиц				М, К, ПГ, Г
3.2.	Число госпитализированных больных с ОКС - всего, человек				М, К, ПГ, Г
3.2.1.	из них в первые 24 часа
3.2.1.1.	в том числе в первые 12 часов
3.3.	Число госпитализированных больных ОИМ - всего, человек	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
3.3.1.	из них, минуя приемное отделение
3.4.	Число больных ОИМ, первичная госпитализация которых осуществлена в БИТ* отделения, человек	с подъемом сегмента ST			М, К, ПГ, Г
		без подъема сегмента ST
3.5.	Число умерших, больных ОКС - всего, человек				М, К, ПГ, Г
3.5.1.	из них в первые 24 часа
3.6.	Всего проведено ТЛТ** больным, поступившим в отделение				М, К, ПГ, Г
3.6.1.	из них на догоспитальном этапе				М, К, ПГ, Г
3.7.	Число больных, переведенных в РСЦ для проведения экстренной коронаропластики - всего, человек				М, К, ПГ, Г

______________________________

* Блок интенсивной терапии.

** Тромболитическая терапия.

Примечания к разделу III:

1. В разделе III представляются сведения по каждому отделению лечебно-профилактического учреждения, в которое осуществляется госпитализация больных с острым коронарным синдромом,

2. В графе 5 "Периодичность отчетности" указываются периоды представления отчетности (М - месяц, К - квартал, ПГ - полугодие, Г - год) и в состав представляемых сведений не включается.

IV. Показатели деятельности_________________________ _______________________________________________

                            (наименование отделения)  (полное наименование лечебно-профилактического

                                                                            учреждения)

                     в которое осуществляется госпитализация больных с ОНМК

N п/п	Показатель	За отчетный период	За соответствующий период года, предшествующего отчетному	Периодичность отчетности
1	2	3	4	5
4.1.	Количество штатных/развернутых коек в отделении, единиц			М, К, ПГ, Г
4.2.	Число госпитализированных больных с ОНМК - всего, человек			М, К, ПГ, Г
4.2.1.	из них в первые 24 часа			М, К, ПГ, Г
4.3.	Число госпитализированных больных с ИИ - всего, человек			М, К, ПГ, Г
4.3.1.	из них в первые 12 часов
4.3.1.1.	в том числе в сроки от 6 до 9 часов от момента развития симптомов
4.3.1.2.	в том числе в сроки от 3 до 6 часов от момента развития симптомов
4.3.1.3.	в том числе в сроки до 3 часов от момента развития симптомов
4.4.	Число госпитализированных больных с ГИ - всего, человек			М, К, ПГ, Г
4.4.1.	из них: субарахноидальное кровоизлияние, человек			М, К, ПГ, Г
4.4.2.	внутримозговая гематома, человек
4.4.3.	субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговая гематома, человек
4.5.	Число больных, переведенных из ПСО, человек			М, К, ПГ, Г
4.5.1.	из них в первые 24 часа			М, К, ПГ, Г
4.6.	Число больных, госпитализированных минуя приемное отделение, человек			М, К, ПГ, Г
4.7.	Число больных, первичная госпитализация которых осуществлена в БИТ отделения, человек			М, К, ПГ, Г
4.8.	Число больных, которым выполнено КТ головного мозга во время стационарного лечения, человек			М, К, ПГ, Г
4.8.1.	из них в первые 24 часа
4.8.1.1.	в том числе в течение первых 40 минут от момента поступления
4.9.	Число больных, которым выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, человек			М, К, ПГ, Г
4.9.1.	из них: диагностирован стеноз экстракраниальных артерий более 70%, человек
4.9.2.	Число больных, которым выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных артерий в первые 24 часа от момента поступления, человек
4.9.2.1.	в том числе в течение первых 40 минут от момента поступления
4.10.	Число больных, которым выполнено транскраниальное дуплексное сканирование, человек			М, К, ПГ, Г
4.10.1.	из них: в течение первых 40 минут от момента поступления
4.11.	Число больных, которым выполнена микроэмболодетекция, человек			М, К, ПГ, Г
4.12.	Число больных с ИИ, которым проводился системный тромболизис - всего, человек			М, К, ПГ, Г
	% от общего количества поступивших больных ИИ
	% от общего количества больных ИИ, поступивших в первые три часа
4.12.1.	из них: с клиническим улучшением
4.12.2.	развились клинически значимые геморрагические осложнения
4.13.	Число больных, которым проводился селективный тромболизис - всего, человек			М, К, ПГ, Г
	% от общего количества поступивших больных ИИ
	% от общего количества больных ИИ, поступивших в первые три часа
4.14.	Число умерших больных с ОНМК, находившихся на лечении в отделении - всего, человек			М, К, ПГ, Г
4.14.1.	из них с ГИ, всего
4.14.1.1.	в том числе: в первые 24 часа
4.14.1.2.	в первые 7 суток			М, К, ПГ, Г
4.14.2.	из них с ИИ, всего			М, К, ПГ, Г
4.14.2.1.	в том числе: в первые 24 часа
4.14.2.2.	в первые 7 суток
4.14.2.3.	после проведения ТЛТ
4.15.	Число больных с ОНМК, независимых в повседневной жизни к концу стационарного лечения (оценка по шкале Рэнкин не более 2 баллов)			М, К, ПГ, Г
4.16.	Число больных, переведенных в РСЦ - всего, человек			М, К, ПГ, Г
4.16.1.	из них: больных с ИИ для проведения селективной ТЛТ			М, К, ПГ, Г
	больных с ГИ для верификации причины
	больных с ГИ для оперативного лечения нетравматической внутримозговой гематомы
	для проведения реконструктивных операций на каротидных артериях
4.16.2.	Число больных, переведенных в РСЦ в экстренном порядке			М, К, ПГ, Г
4.17.	Число оперативных вмешательств, проведенных больным с ОНМК, всего			М, К, ПГ, Г
4.17.1	из них: транскраниальное вмешательство при нетравматических внутримозговых гематомах			М, К, ПГ, Г
4.17.2.	микрохирургические вмешательства при аневризмах артерий головного мозга			М, К, ПГ, Г
4.17.3.	микрохирургические вмешательства при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга
4.17.4.	тромболизис и пункционная аспирация внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием нейронавигации

Примечания к разделу IV:

1. В разделе IV представляются сведения по каждому отделению лечебно-профилактического учреждения, в которое осуществляется госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в том числе отделения регионального сосудистого центра.

2. В графе 5 "Периодичность отчетности" указываются периоды представления отчетности (М - месяц, К - квартал, ПГ - полугодие, Г - год) и в состав представляемых сведений не включается.

Заведующий отделением рентгенэндоваскулярных

методов диагностики и лечения регионального

сосудистого центра                        _____________ __________________ 2____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)

Главный кардиолог субъекта Российской

Федерации                                 _____________ __________________ "____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)

Главный невролог субъекта Российской

Федерации                                 _____________ __________________ "____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)

Главный нейрохирург Российской

Федерации                                 _____________ __________________ "____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)

Руководитель регионального сосудистого

центра                                    _____________ __________________ "____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)

Руководитель органа управления

здравоохранением субъекта Российской

Федерации                                 _____________ __________________ "____"_____________20___ г.

                                             (подпись)        (ФИО)