Приложение N 1. Заявление на выдачу направления на приобретение проездных документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Федеральной миграционной службы
от 30 июня 2008 г. N 174

Образец

                                     Начальнику ________________________

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на выдачу направления на приобретение проездных документов

     1. Я ______________________________________________________________,

 дата рождения _________________________________________________________,

 место рождения ________________________________________________________,

 гражданство ___________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность:______________________________________

                        (указать свидетельство о рассмотрении ходатайства

 ________________________________________________________________________

 о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо

 ________________________________________________________________________

 удостоверение беженца, серию, номер, дату выдачи, кем выдано)

 временно пребывающий по адресу: ________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза  багажа   мне и

 членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (пункт назначения, направление следования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность

     2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: __________________

 ________________________________________________________________________

     Основанием для  пребывания  по  данному  адресу  является  (указать:

 направление ФМС России  в  ЦВР  или  в  помещение  из  фонда   жилья для

 временного поселения, договор найма (поднайма) или  письменное  согласие

 лиц, предоставивших жилье)______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               (серия, номер документа, когда и кем выдан)

     3. Мне известно, что за  сообщение  умышленно  ложных   сведений или

 предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших  основанием  для

 принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных  проездных

 документов, я несу ответственность в  соответствии  с  законодательством

 Российской Федерации.

 "__" ____________________ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

                РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ

                           ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     На основании данного заявления  выдано  направление  в  транспортную

 организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету

 на____________человек N _____ от "__" ___________ г.

 "__" _____________ г.

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (должность сотрудника, фамилия,

                                           инициалы, подпись)

     Направление в транспортную организацию на приобретение проездных

 документов по безналичному расчету на _____ человек получил(а).

 "____"____________г.                                ____________________

                                                      (подпись заявителя)