Приложение N 4. Справка о задолженности по обязательным платежам перед Российской Федерацией

Приложение N 4

к Порядку

Справка
о задолженности по обязательным платежам перед Российской Федерацией

1.	Наименование
2.	ИНН
3.	Юридический адрес:
4.	Задолженность по обязательным платежам	По данным ИФНС России _____ по _______ (указать наименование налогоплательщика) задолженность по обязательным платежам по состоянию на ____ составляет
		Всего		руб.
		в т.ч.:
		Основной долг		руб.
		пени		руб.
		штрафы		руб.
		Основной долг, просроченный более чем на 3 месяца		руб.
5.	Акт сверки с налогоплательщиком (при наличии разногласий указать, какие есть разногласия):
6.	Оспаривание должником размера задолженности и мер принудительного взыскания задолженности			руб.
7.	Сумма задолженности, обеспеченная мерами по взысканию задолженности в соответствии со ст. 47 НК РФ			руб.
8.	Сумма реструктуризированной задолженности по обязательным платежам			руб.

Руководитель (заместитель руководителя)

__________________________________________________________________

                 (наименование налогового органа)

______________________________ ________________ __________________

       (классный чин)             (подпись)           (ФИО)