Приложение N 4. Реестр счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 июля 2008 г. N 153

                                                                               Реестр

 счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной  диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                                                                             родителей*

                                                                    на _______________ 200_ года

                                                                                                                                                             коды

                                                                                                                                    Форма РД-ДС             по ОКУД __________

 Учреждение - отправитель __________________________________________________________________________________________________                                по ОКПО __________

                                                     наименование учреждения                                                                                по ОГРН __________

 Вид деятельности __________________________________________________________________________________________________________                               по ОКВЭД __________

 Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________________________________________________________                          по ОКОПФ/ОКФС __________

 Учреждение-получатель _____________________________________________________________________________________________________                                по ОКПО __________

                                                     наименование учреждения                                                                                по ОГРН __________

 Периодичность: ежемесячно, 10 числа _______________________________________________________________________________________                                по ОКУД __________

 Единица измерения (руб.) __________________________________________________________________________________________________                                по ОКЕИ __________

 Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования

 и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения _______________________________________________________________________

                                                                         (дата заключения договора и N договора)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по MKБ-10 (основной)	Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований																		Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.
							педиатр	невролог	офтальмолог	детский хирург	оториноларинголог	акушер-гинеколог	детский стоматолог	ортопед-травматолог	психиатр (с 3-х лет)	детский уролог-андролог	детский эндокринолог	клинический анализ крови	клинический анализ мочи	электрокардиография	УЗИ
																					сердца	почек	печени и желчного пузыря	тазобедренных суставов для детей первого года жизни
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26
Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно
																X	X
																X	X
	Итого															X	X
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно
	Итого
	Всего

* - учет детей, прошедших диспансеризацию, осуществляется в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.04.2008 г. N 183н "О проведении в 2008 - 2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

 Руководитель учреждения                     __________________             __________________

                                                                                  (Ф.И.О.)

 М.П.

 Главный бухгалтер                           __________________             __________________

                                                                                  (Ф.И.О.)