Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 июля 2008 г. N 153

(образец)

                                Сведения

    для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение

  диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и

                детей, оставшихся без попечения родителей

                          за _____________ год

  _____________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

N п/п	Наименование показателей	за ____ год
1.	Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проведена диспансеризация согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год (стр. 1.1.+ стр. 1.2.) всего, чел.
1.1.	в том числе*(1): - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2.	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2.	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка*(2):
2.1.	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
2.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
3.	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, тыс. рублей, (стр. 3.1.+ стр. 3.2.), всего:
3.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, (стр. 1.1. x стр. 2.1.), тыс. рублей
3.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, (стр. 1.2. x стр. 2.2.), тыс. рублей
4.	Получено субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выделенных согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, тыс. рублей*(3)
5.	Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. рублей*(4)
6.	Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, тыс. рублей

 Исполнительный

 директор

 территориального фонда

 обязательного

 медицинского

 страхования              _______________   ____________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер

 территориального фонда

 обязательного

 медицинского

 страхования              _______________   _____________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

 М.П.

_____________________________

*(1) - заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 1 февраля соответственно 2009, 2010, 2011 года;

*(2) утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 02 июня 2008 г. N 250н "О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребенка", зарегистрирован Минюстом России 09.06.2008, N 11826

*(3) - заполняется на основании платежных поручений Федерального фонда обязательного медицинского страхования на перечисление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей за 20_____год.

*(4) - указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.