Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 июля 2008 г. N 153

                                 Заявка

 на предоставление субсидий на проведение диспансеризации  находящихся в

 стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                                родителей

                     на ____________ месяц 200_ года

  _____________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

N строк	Наименование показателей
1	Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.
2	Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.
	в том числе*(1):
2.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
3	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка*(2):
3.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
3.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
4	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц тыс.руб., (стр. 4.1 + стр. 4.2) всего:
4.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, (стр. 2.1 х стр. 3.1), тыс. руб.
4.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, (стр. 2.2 х стр. 3.2), тыс. руб.
5	Остаток средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.
6	Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.
7	Поступило средств на проведение в 200_ году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на дату представления заявки) тыс.руб., всего: (стр. 7.1 + стр. 7.2), в том числе:
7.1	- субсидий ФОМС
7.2	- прочие поступления
8	Израсходовано средств на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на дату представления заявки) тыс.руб.
9	Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (на дату представления заявки)*(3) тыс.руб.
10	Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в предыдущем месяце (на дату представления заявки)*(4) тыс.руб.
11	Сумма субсидии на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на текущий месяц тыс.руб.

 Исполнител