Приложение. Заключение независимой военно-врачебной экспертизы

Приложение
к Положению о независимой
военно-врачебной экспертизе
(с изменениями от 4 июля 2013 г.)

 

Угловой штамп медицинской организации

 

Заключение
независимой военно-врачебной экспертизы

 

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

_________________________________________________________________________

       воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

_________________________________________________________________________

       (место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)

 освидетельствован в ____________________________________________________

        (наименование медицинской организации, N лицензии на медицинскую

_________________________________________________________________________

         деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

_________________________________________________________________________

                 орган, выдавший лицензию, дата выдачи)

 

 с "____" _______ 20 __г. по "____" _______ 20 __г.

 

     Цель проведения экспертизы _________________________________________

 

-------------------------------------------------------------------------

     Жалобы:

              ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анамнез: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные объективного исследования: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Результаты     специальных       исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.):   ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Диагноз  и  причинная  связь  полученного  увечья  (ранения, травмы,

 контузии), заболевания*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Заключение:     ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

"___" ____________ 20 __ г.

 

Председательствующий на заседании комиссии:

 

 _________________________  ____________________   ______________________

       (должность)              (подпись)               (ф.и.о.)

 

Эксперты:

 

 _________________________  ____________________   ______________________

 (врачебная специальность)       (подпись)               (ф.и.о.)

 

 _________________________  ____________________   ______________________

 (врачебная специальность)       (подпись)               (ф.и.о.)

 

Приложение: особое мнение эксперта ____________________  ________ на__ л.

                               (врачебная специальность) (ф.и.о.)

 

       Печать

    медицинской

    организации

 

______________________________

* В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.