Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 91

   Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

                лицензии, для индивидуального предпринимателя

                                            Министерство регионального

                                            развития Российской Федерации

                           Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                       индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,_________________________________

серия_________N ________________, выданный "_____"___________ _____г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

свидетельство серия _______N _____________выдано "___"____________ ____г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

свидетельство серия _______N ____________ выдано "___"____________ ____г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

телефон:_____________ факс:_____________ электронная почта:______________

представляет документы и просит, в связи с_______________________________

                                         (указать причину переоформления,

________________________________________________________________________,

а также данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

                              изменений)

_________________________________________________________________________

переоформить      документ,     подтверждающий      наличие      лицензии

(лицензия N _____________________________________________________________

дата выдачи "__"__________ ____г., срок действия до "__"_________ ____г.)

на осуществление_________________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В случае изменения   имени,   места   жительства,    адресов     мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не  позднее    чем

через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, с приложением   документов,   подтверждающих   указанные

изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

_________________________                       __________________________

       (подпись)                                         (Ф.И.О.)

          М.П.                                  "____"____________200_ г.