Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 8
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 91

                            Форма заявления

         о предоставлении дубликата документа, подтверждающего

         наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

                                            Министерство регионального

                                            развития Российской Федерации

                               Заявление

                 о предоставлении дубликата документа,

                    подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                       индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,_________________________________

серия_________N ________________, выданный "_____"___________ _____г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

идентификационный номер налогоплательщика

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

_________________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

телефон:_____________ факс:_____________ электронная почта:______________

лицензия N _________________________________от "____"____________ _____г.

на осуществление_________________________________________________________

                      (указывается лицензируемый вид деятельности)

     просит предоставить дубликат  документа,   подтверждающего   наличие

лицензии, в связи с его утратой.

     В случае изменения   имени,   места   жительства,    адресов     мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не  позднее    чем

через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, с приложением   документов,   подтверждающих   указанные

изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

_________________________                       __________________________

       (подпись)                                         (Ф.И.О.)

          М.П.                                  "____"____________200_ г.