Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

Приложение N 3
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 91

   Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

                   лицензии, для юридического лица

                                            Министерство регионального

                                            развития Российской Федерации

                           Заявление

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат________________________________________________________________

           (указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если

_________________________________________________________________________

 имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

  форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

место нахождения_________________________________________________________

                 (адрес места нахождения в соответствии с документами о

_________________________________________________________________________

  государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

                            почтового индекса)

почтовый адрес___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

свидетельство серия ________ N _____________ выдано "____"________ ____г.

_________________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

свидетельство серия _______N _______________ выдано "___"_________ ____г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

телефон:______________ факс:_____________ электронная почта:_____________

представляет документы и просит, в связи с_______________________________

                                         (указать причину переоформления,

________________________________________________________________________,

 а также данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

                               изменений)

_________________________________________________________________________

переоформить      документ,     подтверждающий      наличие      лицензии

(лицензия N _____________________________________________________________

дата выдачи "__"__________ ____г., срок действия до "__"_________ ____г.)

на осуществление_________________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В случае преобразования, изменения наименования, места   нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь   не

позднее чем через 15 дней подать заявление о  переоформлении   документа,

подтверждающего   наличие   лицензии,    с    приложением     документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

__________________________   _____________________   ____________________

 (должность руководителя)          (подпись)               (Ф.И.О.)

                               М.П.              "__"_____________200_ г.