Приложение N 10. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение N 10
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 91

                            Форма заявления

               о прекращении осуществления лицензируемого

          вида деятельности для индивидуального предпринимателя

                                            Министерство регионального

                                            развития Российской Федерации

                               Заявление

                      о прекращении осуществления

                    лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                       индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,_________________________________

серия_________N ________________, выданный "_____"___________ _____г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации юридического лица

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

_________________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

_________________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

телефон:_____________ факс:_____________ электронная почта:______________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

              (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ______________________________ от "____"______________ _____г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_________________________                       __________________________

       (подпись)                                         (Ф.И.О.)

          М.П.                                  "____"____________200_ г.