Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

Приложение N 9
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 11 июля 2008 г. N 91

                            Форма заявления

                     о прекращении осуществления

         лицензируемого вида деятельности для юридического лица

                                            Министерство регионального

                                            развития Российской Федерации

                               Заявление

                      о прекращении осуществления

                    лицензируемого вида деятельности

Лицензиат________________________________________________________________

           (указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если

_________________________________________________________________________

 имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

  форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

место нахождения_________________________________________________________

                 (адрес места нахождения в соответствии с документами о

_________________________________________________________________________

  государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

                            почтового индекса)

почтовый адрес___________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

_________________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

_________________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

телефон:______________ факс:_____________ электронная почта:_____________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

              (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ______________________________ от "____"______________ _____г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

__________________________   _____________________   ____________________

 (должность руководителя)          (подпись)               (Ф.И.О.)

                               М.П.              "__"_____________200_ г.