Приложение N 1

Форма Т

 

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

(полное наименование органа, осуществившего                                  (наименование налогового органа)

__________________________________________________        ___________________________________________________

государственную регистрацию                               ___________________________________________________

транспортного средства)                                   (почтовый индекс, адрес)

 

      /--------------------------------------\                             /-----------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                             \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

                          Сведения о факте регистрации транспортного средства 

                                          и о его владельце

 

                      1. Сведения о владельце транспортного средства - физическом лице

 

1.1. Фамилия ________________________________________ 1.2. Имя_______________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________

 

                         /-----------------------------------\

1.4. ИНН (при наличии)   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          /--\      /--\ \-----------------------------------/

1.5. Пол  |  | муж. |  | жен. (нужное отметить знаком "V")       1.6. Дата рождения "____"________________ г.

          \--/      \--/

1.7. Место рождения _________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

 

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

 

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

 

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

 

1.9. Гражданство ____________________________________________________________________________________________

 

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ______________________________________в) населенный пункт __________________________________________

                                                                         (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

1.11. Для физического лица, проживающего за пределами Российской Федерации:

1.11.1. Адрес места жительства  физического   лица,  проживающего   за   пределами   Российской    Федерации,

_____________________________________________________________________________________________________________

1.12. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от  паспорта,  указываются  также

реквизиты  документа,  подтверждающего  регистрацию  физического  лица  по  месту  жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

 

                     2. Сведения о владельце транспортного средства - юридическом лице

 

2.1. Полное наименование юридического лица __________________________________________________________________

2.2. Для российской организации:

                  /--------------------------------------\

  2.2.1  ОГРН     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \--------------------------------------/

 

                  /-----------------------------\ /--------------------------\

   2.2.3 ИНН/КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \-----------------------------/ \--------------------------/

 

2.2.4. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ______________________________________________

б) район ____________________ в) населенный пункт ___________________________________________________________

                                                            (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом __________________ е) корпус (строение) ___________________ ж) офис __________________________________

2.3. Для иностранной организации:

2.3.1. Страна инкорпорации __________________________________________________________________________________

                                 /-----------------------------\ /--------------------------\

    2.3.2. ИНН/КПП (при наличии) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                 \-----------------------------/ \--------------------------/

2.4. Форма собственности ____________________________________________________________________________________

 

              3. Сведения об автомобиле, мотоцикле, мотороллере, автобусе, самоходной машине

                  и механизме на пневматическом и гусеничном ходу, снегоходе и мотосанях

 

                                         /-----------------------------\

3.1. Регистрационный знак (серия, номер) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                         \-----------------------------/

                                                    /-----------------------------\

3.2. Предыдущий регистрационный знак (серия, номер) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                    \-----------------------------/

                                    /-----------------------------------------------------------\

3.3. Идентификационный номер (VIN)  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \-----------------------------------------------------------/

3.4. Марка, модель (модификация) ____________________________________________________________________________

3.5. Тип транспортного средства _____________________________________________________________________________

3.6. Назначение (категория) транспортного средства

3.6.1. Назначение транспортного средства ____________________________________________________________________

3.6.2. Категория транспортного средства _____________________________________________________________________

                           /-----------\

3.7. Год выпуска           |  |  |  |  |

                           \-----------/

                     /-----------------------------------------------------------\

3.8. Номер двигателя |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     \-----------------------------------------------------------/

                        /-----------------------------------------------------------\

3.9. Номер шасси (рамы) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                        \-----------------------------------------------------------/

                   /--------------------------------------------------------\

3.10. Номер кузова |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \--------------------------------------------------------/

                          /-----------------\         /-----------------\

3.11. Мощность двигателя  |  |  |  |  |  |  | (л.с)   |  |  |  |  |  |  | (кВт)

                          \-----------------/         \-----------------/

                       /-----------------\

3.12. Объем двигателя  |  |  |  |  |  |  | (куб. см)

                       \-----------------/

3.13. Место регистрации транспортного средства (заполняется в случае, если  место  регистрации  транспортного

средства не совпадает с местом нахождения/жительства владельца транспортного средства)_______________________

_____________________________________________________________________________________________________________

 

                     4. Сведения о воздушном и морском, речном транспортном средстве

                                (в т.ч. смешанного (река - море) плавания)

 

4.1. Вид транспортного средства _____________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер (ИМО) (идентификационный номер судна) ____________________________________________

4.2.1. Государственный и регистрационный опознавательный знаки ______________________________________________

4.3. Год выпуска (ввода) (постройки) ______________ 4.4. Срок полезного использования _______________________

4.5. Тип ______________________ 4.6. Назначение (категория) _________________________________________________

4.7. Сведения о двигателе (двигателях, главном двигателе):

4.7.1. Число _____________________________ 4.7.2. Тип _______________________________________________________

                             /-----------------\         /-----------------\       /-----------------\

4.7.3. Мощность/тяга(общая)  |  |  |  |  |  |  | (л.с)   |  |  |  |  |  |  | (кВт) |  |  |  |  |  |  | Кгс

                             \-----------------/         \-----------------/       \-----------------/

4.8. Вид права ______________________________________________________________________________________________

4.9. Для морских (речных) транспортных средств:

4.9.1. Название судна _______________________________________________________________________________________

4.9.2. Класс судна __________________________________________________________________________________________

4.9.3. Валовая вместимость, регист. тонн _____________ 4.8.4. Пассажировместимость, чел. ___________________

 

4.9.4. Порт приписки ________________________________________________________________________________________

4.9.5. Место регистрации транспортного средства при отсутствии порта приписки _______________________________

 

                5. Сведения о регистрации (снятии с регистрации) транспортного средства

 

5.1. Вид регистрационного действия (технологическая операция) _______________________________________________

5.2. Дата регистрационного действия (технологической операции) "___" ________________ г.

5.3. Вид документа о регистрации ____________________________________________________________________________

5.4. Серия и номер документа о регистрации __________________________________________________________________

5.5. Дата выдачи документа о регистрации "___" _______________ г.

5.6. Сведения об угоне: 5.6.1. дата начала розыска _________________ 5.6.2. дата возврата ___________________

 

Дата ___________________   Подпись должностного лица ________________ __________________________

                                                        (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.