Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Федеральной
миграционной службы
от 31 марта 2008 г. N 77

 

           Руководителю _________________________________________________
                        (наименование территориального органа ФМС России)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             на получение единовременного денежного пособия
             лицу, получившему свидетельство о регистрации
                ходатайства о признании его вынужденным 
                переселенцем, и прибывшим с ним членам
                семьи, не достигшим 18-летнего возраста

 

1. Я,___________________________________________________________________,
                        фамилия, имя, отчество
дата рождения_______________, место рождения ____________________________
документ, удостоверяющий личность________________________________________
серия___________N ___________когда и кем выдан___________________________
________________________________________________________________________,
проживающий по адресу____________________________________________________
_________________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим  со  мной
членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста

Дата рождения

Степень родства (по отношению к заявителю)

 

 

 

 

 

2. Я получил  свидетельство  о  регистрации   ходатайства   о   признании
вынужденным переселенцем N _______________, выданное на основании решения
_________________________________________________________________________
от "____"________________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства   совершеннолетних   членов
моей семьи_______________________________________________________________

 

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите:  получал/не получал)
______________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите,
когда, по решению, какого органа, и в каком размере______________________
_________________________________________________________________________

 

                      Оборотная сторона заявления

 

4. Мне  известно,   что  за   умышленное  сообщение  ложных  сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших  основанием   для
принятия решения о выплате  единовременного  денежного  пособия,  я  несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

"___"____________г.                              ________________________
                                                   (подпись заявителя)

 

Решение территориального органа ФМС России  по   данному   заявлению   (с
указанием размера пособия на одно лицо  и  его  обоснования,   количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты)____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

"___"_________________г.                        _________________________
                                                  (должность и подпись)

 

               М.П.

 

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме______________
_________________________________________________________________________
                      (указать цифрами и прописью)
на семью из_______________________человек получил (а)
                (прописью)

 

"___"____________г.                              ________________________
                                                   (подпись заявителя)