Приложение. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Приложение

Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

/--\ /--\ Сообщение:| | первичное | | повторное (дата первичного______________) \--/ \--/

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: /--\ /--\ Лечение:| | амбулаторное | | стационарное \--/ \--/ N амбулаторной карты или истории болезни ________________________________ Возраст:___________ /--\ /--\ Пол: | |М | | Ж \--/ \--/ Вес (кг):__________

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: / / /________/_________/______ Дата разрешения: /________/_________/______

Предпринятые меры: /--\ /--\ | |Без лечения | |Отмена подозреваемого ЛС \--/ \--/ /--\ /--\ | |Снижение дозы подозреваемого ЛС | |Отмена сопутствующего лечения \--/ \--/ /--\ /--\ | |Лекарственная терапия | |Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое \--/ \--/ вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.

Исход: /--\ /--\ | |выздоровление без последствий | |госпитализация или ее продление \--/ \--/ /--\ /--\ | |угроза жизни | |инвалидность \--/ \--/ /--\ /--\ | |состояние без динамики | |рождение ребенка с врожденной аномалией \--/ \--/ /--\ /--\ | |смерть | |не известно \--/ \--/

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.