Приложение N 2. Листок учета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 21 декабря 2015 г. N 1208 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Инструкции

Листок учета

С изменениями и дополнениями от:

21 декабря 2015 г.

             _______________________________________________

             (республика, край, область, город федерального

             _______________________________________________

             значения, автономная область, автономный округ)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданин Российской Федерации________________________________________

                                        (иное гражданство указать)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                       район, поселок, село, деревня)

5. Пол __________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (специальность (направление подготовки),

_________________________________________________________________________

  наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                               год окончания)

7. Паспорт: серия_____, N ___________,___________________________________

                                       (дата, орган, выдавший документ)

8. Домашний адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Должность, место работы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (точное наименование организации)

10. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

13. Трудовая    деятельность    (включая   обучение   в   образовательных

организациях  высшего   образования  и  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месяц и год            Должность с            Местонахождение

поступления,           указанием              организации

ухода                  организации

     Сведения в пунктах 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектив