Приложение N 1. Форма N 88-1/у "Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 июля 2008 г. N 370н

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинской организации)         Медицинская документация

__________________________________________       Форма N 88-1/у

__________________________________________

__________________________________________       Утверждена приказом

                (адрес)                          Минздравсоцразвития России

                                                 от 31 июля 2008 г. N 370н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

N _____ от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места жительства,  места пребывания,  фактического проживания на

территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): ______________

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны ветерана: ________________________________________

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:

наименование документа ________________________________ серия ___________

N ______________ кем выдан ______________________________________________

дата выдачи __________________________

С содержанием заключения согласен _______________________  ______________

                                   (подпись ветерана или    (расшифровка

                                    лица, представляющего      подписи)

                                    его интересы (нужное

                                      подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь       __________  _______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.