Приложение N 2. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 4 августа 2008 г. N 379н

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения

                   медико-социальной экспертизы)

 

          Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида,*

            выдаваемая федеральными государственными учреждениями

                          медико-социальной экспертизы

 

Карта N____ к акту освидетельствования N_____от "____"__________20____ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место жительства, при  отсутствии места   жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на  территории  Российской  Федерации

(указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до:___________________________

6. Фамилия,  имя,  отчество и место жительства (проживания,   пребывания)

законного представителя ребенка-инвалида:________________________________

_________________________________________________________________________

7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

 

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

 

8. ИПР   ребенка-инвалида   разработана   впервые,    повторно    (нужное

подчеркнуть) на срок до:

_________________________________________________________________________

 (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

 месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

  назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "до

достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста 18 лет)

9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида:_____________________________________

 

                    Мероприятия медицинской реабилитации

 

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия
Восстановительная терапия
Санаторно-курортное лечение
Протезирование и ортезирование

 

Прогнозируемый результат:  восстановление нарушенных функций  (полностью,

частично);    достижение   компенсации   утраченных функций   (полностью,

частично) (нужное подчеркнуть).

 

          Мероприятия психолого-педагогической реабилитации

 

Перечень мероприятий психолого-педагогической реабилитации	Срок проведения мероприятий психолого-педагогической реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий психолого-педагогической реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Получение дошкольного воспитания и обучения Тип дошкольного образовательного учреждения (нужное подчеркнуть): дошкольное учреждение общего назначения; дошкольное учреждение общего назначения с соблюдением специального режима; коррекционная группа в дошкольном учреждении общего назначения; специализированное (коррекционное) учреждение для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья (указать вид):______________
Получение общего образования Тип школьного образовательного учреждения (нужное подчеркнуть): общеобразовательная школа общего назначения (обучение с использованием обычной программы, в малых группах при соблюдении специального режима учебного процесса (указать какого)__________
коррекционный класс (группа) в школьном образовательном учреждении общего назначения; специализированное (коррекционное) учреждение для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья (указать вид): _____________________________ Условия получения общего образования (нужное подчеркнуть): в общеобразовательном учреждении, на дому, в лечебном (реабилитационном) учреждении Форма получения общего образования (нужное подчеркнуть): очная, заочная, очно-заочная (вечерняя), семейное образование, самообразование, экстернат Резким занятий: учебная нагрузка в день (указывается в часах):___________ ; объем изучаемого материала (указывается в процентах от объема учебной программы): ________
Получение профессионального образования Рекомендуемая профессия, специальность: _____________________ Тип образовательного учреждения профессионального образования (нужное подчеркнуть): общего назначения, специальное для инвалидов Форма получения профессионального образования (нужное подчеркнуть): очная, заочная, очно-заочная (вечерняя), семейное образование, самообразование, экстернат
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
Проведение психолого-педагогической коррекции Виды психолого-педагогической коррекции, в которой нуждается ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть): коррекция несформированных высших психических функций, эмоционально-волевых нарушений и поведенческих реакций, речевых недостатков, взаимоотношений в семье, детском коллективе, с учителями; формирование мотивации к обучению, социально-бытовых навыков и других навыков (вписать каких) _______________________

 

Прогнозируемый результат: восстановление  (компенсация) функций  общения,

контроля за   своим  поведением;  достижение   психологической  коррекции

мотиваций  к  обучению,  к труду   (снятие рентной установки); реализация

возможности получения полного общего   образования,     профессионального

образования;     получение   профессии     (специальности);    достижение

профессионально-производственной   адаптации;   закрепление инвалида   на

рабочем месте (нужное подчеркнуть).

 

                   Мероприятия социальной реабилитации

 

Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Социально-средовая реабилитации
Социально-педагогическая реабилитация
Социально-психологическая реабилитация
Социокультурная реабилитация
Социально-бытовая адаптация
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт

 

Прогнозируемый результат:   достижение   способности к   самообслуживанию

(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,

частичное);      восстановление    социально-средового статуса   (полное,

частичное) (нужное подчеркнуть).

 

    Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

 

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

 

     Примечание.  Во  всех  таблицах  в  графах,  где    указывается срок

проведения реабилитационных  мероприятий,  по  соответствующим   позициям

указываются  даты  начала  и  окончания  проведения     реабилитационного

мероприятия либо делается запись "до  достижения  возраста  18    лет"; в

графах,  где  указывается   исполнитель   проведения     реабилитационных

мероприятий,  по  соответствующим  позициям   указывается     исполнитель

проведения реабилитационного  мероприятия  (исполнительный  орган   Фонда

социального  страхования  Российской  Федерации;  территориальный   орган

социальной защиты населения; государственные  учреждения службы занятости

населения субъектов Российской Федерации; работодатель;   территориальные

органы   управления   здравоохранением,   образованием;      медицинские,

образовательные,  реабилитационные  организации  либо  сам    инвалид); в

графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных

мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или

"не выполнено" указанной в качестве  исполнителя  организацией,   которая

заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

 

С содержанием ИПР ребенка-

инвалида согласен  ______________________________   _____________________

                   (подпись ребенка-инвалида или    (расшифровка подписи)

                   его законного представителя

                   (нужное подчеркнуть)

 

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы __________________    ______________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

                              Заключение

                 о выполнении ИПР ребенка-инвалида

 

             Оценка результатов медицинской реабилитации:

 

достигнута  компенсация   утраченных   функций   (полная,     частичная);

восстановлены нарушенные функции  (полностью,  частично);   положительные

результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.________________________

_________________________________________________________________________

 

      Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации:

 

восстановлены  (компенсированы)  функции  общения,  контроля  за    своим

поведением; достигнута психологическая коррекция  мотиваций к обучению, к

труду (снята рентная установка); реализована  (реализуется)   возможность

получения полного  общего  образования,  профессионального   образования;

получена       профессия                      (специальность); достигнуты

профессионально-производственная  адаптация,  закрепление  инвалида    на

рабочем          месте           (нужное          подчеркнуть)          и

др.______________________________________________________________________

 

               Оценка результатов социальной реабилитации:

 

достигнута  способность   к   самообслуживанию   (полная,     частичная);

восстановлены  навыки  бытовой  деятельности   (полностью,     частично);

восстановлен   социально-средовой   статус   (полностью,       частично);

положительные   результаты   отсутствуют   (нужное         подчеркнуть) и

др.______________________________________________________________________

 

          Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

 

достигнуты компенсация (полная, частичная)  или  устранение   ограничений

жизнедеятельности;   положительные   результаты   отсутствуют     (нужное

подчеркнуть) и др. ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

            Особые отметки о реализации ИПР ребенка-инвалида:

 

_________________________________________________________________________

(вносятся  дополнительные   сведения   о   результатах     осуществленных

реабилитационных мероприятий,  в  том  числе,  заключение  о   достижении

возможности осуществления самообслуживания  и  ведения   самостоятельного

образа жизни детей-инвалидов по достижении ими  18  лет,    проживающих в

стационарных учреждениях социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

 

Дата вынесения заключения                 "______"_____________20_____ г.

 

Руководитель федерального государственного учреждения   медико-социальной

экспертизы _____________________ _______________________________

                (подпись)            (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

_____________________________

* Далее - ИПР ребенка-инвалида.