Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. форму заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, утвержденную приказом Минтруда России от 17 октября 2017 г. N 733н

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

   (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

        Заключение медико-технической экспертизы по установлению

         необходимости ремонта или досрочной замены технических

        средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических

                                 изделий

                   N ____ от "___"_____________200_г.

Выдано __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес

места  пребывания,  фактического  проживания  на  территории   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида, ветерана: _________________________________

Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического

изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, на основании   которого   инвалид   (ветеран)   был   обеспечен

техническим средством реабилитации   (протезом,   протезно-ортопедическим

изделием):

     индивидуальная программа  реабилитации   инвалида,   заключение   об

обеспечении   протезами,   протезно-ортопедическими  изделиями  ветеранов

(нужное подчеркнуть)

N ________________________ дата выдачи___________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

Ответственное           лицо

исполнительного органа Фонда

социального      страхования

Российской Федерации          ________________   ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.