• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н

 

                                                          Форма
/---------------------------------------------------------------------------\
| Фонд                                                                      |
| социального                                                               |
| страхования                                                               |
| Российской                                                                |
| Федерации                       /---\   /-------------\   /-------------\ |
|             Специальный талон   | | |   | | | | | | | |   | | | | | | | | |
|                                 \---/   \-------------/   \-------------/ |
|                                 серия                          номер      |
|       на право бесплатного получения проездных документов для проезда     |
|        на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации,      |
|       обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами,     |
|                     протезно-ортопедическими изделиями                    |
|                                                                           |
| Фамилия __________________ имя ______________ отчество __________________ |
| Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____ |
| серия _________ номер _____________ дата выдачи "__"____________20____ г. |
| выдан ___________________________________________________________________ |
|              (наименование организации, выдавшей документ)                |
| Полный маршрут следования _______________________________________________ |
| (указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и            |
| необходимые пункты пересадок)                                             |
| Станция отправления ___________________  ________________________________ |
|                                           (наименование железной дороги)  |
| Станция назначения ____________________  ________________________________ |
|                                          (наименование железной дороги)   |
|                                          СНИЛС __________________________ |
|                                          (страховой номер индивидуального |
|                                          лицевого счета инвалида,         |
|                                          ветерана)                        |
| Срок действия талона: с ___________ по ___________ Дата выдачи __________ |
|                                                                           |
| _______________________    ________________________                       |
| (должность, Ф.И.О.         (подпись ответственного           М.П.         |
| ответственного лица        лица исполнительного       (гербовая печать    |
| исполнительного органа     органа Фонда социального    исполнительного    |
| Фонда социального          страхования Российской       органа Фонда      |
| страхования Российской     Федерации)                    социального      |
| Федерации)                                               страхования      |
|                                                          Российской       |
|                                                          Федерации)       |
|                                                                           |
\---------------------------------------------------------------------------/

 

/---------------------------------------------------------------------------\
| Фонд                                                                      |
| социального                                                               |
| страхования                                                               |
| Российской       Корешок                                                  |
| Федерации                       /---\   /-------------\   /-------------\ |
|            специального талона  | | |   | | | | | | | |   | | | | | | | | |
|                                 \---/   \-------------/   \-------------/ |
|                                 серия                          номер      |
|       на право бесплатного получения проездных документов для проезда     |
|        на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации,      |
|       обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами,     |
|                     протезно-ортопедическими изделиями                    |
|                                                                           |
| Фамилия __________________ имя ______________ отчество __________________ |
| Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида,                |
| ветерана _______________________                                          |
| серия _________ номер _____________ дата выдачи "__"____________20____ г. |
| выдан ___________________________________________________________________ |
|              (наименование организации, выдавшей документ)                |
| Полный маршрут следования _______________________________________________ |
| (указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и            |
| необходимые пункты пересадок)                                             |
| Станция отправления ___________________  ________________________________ |
|                                           (наименование железной дороги)  |
| Станция назначения ____________________  ________________________________ |
|                                          (наименование железной дороги)   |
|                                          СНИЛС __________________________ |
|                                          (страховой номер индивидуального |
|                                          лицевого счета инвалида,         |
|                                          ветерана)                        |
| Срок действия талона: с ___________ по ___________ Дата выдачи __________ |
|                                                                           |
| _______________________    ________________________                       |
| (должность, Ф.И.О.         (подпись ответственного           М.П.         |
| ответственного лица        лица исполнительного       (гербовая печать    |
| исполнительного органа     органа Фонда социального    исполнительного    |
| Фонда социального          страхования Российской       органа Фонда      |
| страхования Российской     Федерации)                    социального      |
| Федерации)                                               страхования      |
|                                                          Российской       |
|                                                          Федерации)       |
|                                                                           |
\---------------------------------------------------------------------------/