Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

При заполнении таблицы 3.1 в МЭК включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1 - 2.8.

Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

При заполнении таблицы 3.2 в МЭЭ включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.

Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1 - 3.5.

Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС

При заполнении таблицы 3.3 в ЭКМП включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.

В строке 2 указывается количество экспертных случаев.

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 3 указывается количество плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.

В строке 3.1 указывается количество тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.

В строках 3.2 и 4.1 указывается количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.

В строке 4 указывается количество целевых экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимую по определенному поводу.

В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.

В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации -госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС

Заполняется также как и таблица 3.3.