Приложение N 3 (образец). Сведения для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 3 марта 2009 г. N 38 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 3 марта 2009 г.)
(образец)

Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
за ______ год _______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N п/п	Наименование показателей	За ______ год
1	Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1+ стр. 1.2), всего, чел.
1.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:	-
2.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
3	Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2). всего, тыс. руб.
3.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 х стр. 2.1), тыс.руб.
3.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 х стр.2.2), тыс.руб.
4	Получено субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр.4.1 + стр.4.2), всего, тыс.руб.
4.1	в том числе: от ФОМС
4.2	прочие поступления*
5	Остаток средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб.
6	Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб.
6.1	из них: восстановлено средств на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования, тыс. руб.
7	Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб.**
8	Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб.

_____________________________

* Указываются поступления, полученные в 2008 году.

** Указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                  __________________     _____________________

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                  __________________     _____________________

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Справочно:

1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1.+ стр. 1.2.). всего, чел.	За ___ год
1.1.	в том числе:* - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2.	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

_____________________________

* Заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС.