Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2

Заявка
на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на_________месяц 200__года ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N строк	Наименование показателей
1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику# проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.
2	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику# проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.
2.1	в том числе(1): - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
3	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка(2):
3.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
3.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
4	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику# проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего
4.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 х стр. 3.1), тыс. руб.
4.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 х стр. 3.2), тыс. руб.
5	Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации*, тыс. руб.
6	Поступило средств на проведение в 200_ году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб., всего: (стр. 6.1 + стр. 6.2), в том числе:
6.1	- субсидий ФОМС
6.2	- прочие поступления
7	Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб.
8	Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки)(3), тыс. руб.
9	Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки)(4), тыс. руб.
10	Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб.

Исполнительный директор ТФОМС	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________________

(1) заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;

(2) утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

(3) подтверждается банковской выпиской;

(4) возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей;

* за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Справочно указывается на дату представления заявки:

1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых была проведена диспансеризации# , всего, чел.
1.1	в том числе:- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертиз, тыс. руб.