Приложение 1. Форма N ДДС (месячная) "Сведения о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие начиная с представления данных за ноябрь 2008 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 10 ноября 2008 г. N 257

СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ
В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И
ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
за ________ 200_ года

Представляют:	Сроки представления			Форма	N ДДС
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	до 30 числа месяца, следующего за отчетным		Утверждена приказом ФОМС от 10.11.2008 N 257 месячная

Наименование ТФОМС ____________________________

Почтовый адрес ________________________________

Раздел 1.

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
1	2	3
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации согласно утвержденному плану-графику, человек в текущем финансовом году	01.
в отчетном месяце	01.1.
Число договоров о финансировании территориальным фондом ОМС расходов на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, заключенных ТФОМС с учреждениями здравоохранения, всего,	02.
в том числе: с муниципальными учреждениями здравоохранения	02.1.
с государственными учреждениями здравоохранения	02.2.
Число договоров, заключенных учреждениями здравоохранения, участвующими в проведении диспансеризации, в целях привлечения специалистов для оказания отдельных видов работ (услуг), необходимых для проведения диспансеризации в полном объеме	03.
из стр.03.: с учреждениями здравоохранения, расположенными на территории других субъектов Российской Федерации	03.1.

Раздел 2.

Возраст	N строки	Предъявлено учреждениями здравоохранения к оплате случаев диспансеризации, согласно реестрам, представленным в отчетном месяце (человек)		Фактически оплачено территориальным фондом ОМС законченных случаев диспансеризации (человек)
		всего	из них: отклонено ТФОМС по результатам медико-экономической экспертизы*	за отчетный период	с начала отчетного периода
1	2	3	4	5	6
от 0 до 4-х лет включительно	01
от 5 до 17 лет включительно	02
Всего	03

_____________________________

* в пояснительной записке к отчету следует указать причины отказа в оплате случаев диспансеризации.

Руководитель

организации          _____________________ ______________

                            (Ф.И.О.)          (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы     _________________ _________________ _________

                         (должность)         (Ф.И.О.)     (подпись)

__________________ "__" ____________ 200_ г.

(номер контактного (дата составления

     телефона)         документа)