Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 октября 2008 г. N 599н

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                                Заявление

   о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного)

                                 капитала

 ________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

 1. Статус ______________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

 3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 ________________________________________________________________________

 4. Серия и номер сертификата ___________________________________________

 5. Сертификат выдан ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 6. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 7. Адрес места жительства ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в  связи  с  рождением  которого

 возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

 ________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 9. Сведения о представителе ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 11. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу направить средства (часть  средств)  материнского  (семейного)

 капитала на:

 а) улучшение жилищных условий в размере ____________ руб. _________ коп.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 в соответствии с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

 заявлению;

 б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____ руб. ___ коп.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 в соответствии с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

 заявлению.

     В соответствии  с  пунктом  10  Правил  направления  средств  (части

 средств) материнского  (семейного)  капитала  на  получение  образования

 ребенком  (детьми)  и  осуществление   иных   связанных   с   получением

 образования  ребенком  (детьми)  расходов,  утвержденных  постановлением

 Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926,  намерен

 (а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала

 в размере ____________________________________ руб. _______________ коп.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 на обучение ребенка (детей) ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

 поступление которого (ых) планируется __________________________________

     (дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)

 в образовательное учреждение ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                (наименование образовательного учреждения)

 иные, связанные  с  образованием  ребенка  (детей),  расходы  в  размере

 _____________________________________ рублей ______________________ коп.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в приложении  к настоящему

 заявлению;

 в)  формирование   накопительной   части   трудовой  пенсии*  в  размере

 _____________________________________ рублей ______________________ коп.

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                             (сумма прописью)

 Средствами материнского (семейного) капитала ранее ____________________.

                     (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

 Настоящим заявлением подтверждаю:

 родительских прав в отношении ребенка,  в  связи  с  рождением  которого

 возникло   право  на   дополнительные  меры   государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                (указать - не лишалась(ся), лишалась (ся)

 умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности  в

 отношении своего ребенка (детей), _____________________________________;

               (указать - не совершала (не совершал), совершала(совершал)

 решение об отмене усыновления ребенка, в связи с  усыновлением  которого

 возникло   право  на  дополнительные  меры   государственной  поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось, принималось)

 решение об ограничении в родительских  правах  в  отношении   ребенка, в

 связи  с  рождением  которого  возникло  право  на   дополнительные меры

 государственной поддержки, ____________________________________________;

                              (указать - не принималось, принималось)

 решение об отобрании ребенка, в  связи  с  рождением  которого  возникло

 право на дополнительные меры государственной поддержки, _______________.

                                  (указать - не принималось, принималось)

     С  Правилами  направления  средств  (части   средств)   материнского

 (семейного)  капитала  на  улучшение  жилищных  условий,   утвержденными

 постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря  2007 г.

 N 862 ознакомлен (а).

 ________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     С  Правилами  направления  средств  (части   средств)   материнского

 (семейного)  капитала  на  получение  образования  ребенком   (детьми) и

 осуществление иных связанных с получением образования ребенком  (детьми)

 расходов,   утвержденными   постановлением   Правительства    Российской

 Федерации от 24 декабря 2007 г., N 926, ознакомлен(а).

 ________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

 С правилами отказа от направления средств (части  средств)  материнского

 (семейного)  капитала  на  формирование  накопительной  части   трудовой

 пенсии, утвержденными __________________________________________________

                    (наименование вида акта органа, утвердившего Правила)

 от _____N ______ознакомлен(а)___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

 предупреждена (предупрежден).___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1.______________________________________________________________________

 2.______________________________________________________________________

 3.______________________________________________________________________

 4_______________________________________________________________________

 5.______________________________________________________________________

 6.______________________________________________________________________

 7.______________________________________________________________________

 8.______________________________________________________________________

 9.______________________________________________________________________

 10._____________________________________________________________________

 11._____________________________________________________________________

 12._____________________________________________________________________

                            ______________          _____________________

                                (дата)               (подпись заявителя)

 Данные, указанные в заявлении,

 соответствуют представленным документам            _____________________

                                                    (подпись специалиста)

 Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

                     _________________________    _______________________

                      (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

 ________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

 и документы гражданки

 (гражданина) __________________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

                     _________________________    _______________________

                      (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

_____________________________

* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ.