Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 октября 2008 г. N 599н

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                                Заявление

   об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами

            (частью средств) материнского (семейного) капитала

 ________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

 1. Статус ______________________________________________________________

                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 ________________________________________________________________________

 3. Серия и номер сертификата ___________________________________________

 4. Сертификат выдан ____________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 7. Сведения о представителе ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 ________________________________________________________________________

 8. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

 ________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  аннулировать  заявление  о  распоряжении  средствами  (частью

 средств) материнского (семейного) капитала от _____________ N___________

 ________________________________________________________________________

                   ________________________    __________________________

                            (дата)                (подпись заявителя)

                                               __________________________

                                                 (подпись специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина)

     зарегистрированы ___________________________________________________

     _________________________________

     (регистрационный номер заявления)

                                     Принял

                     _________________________    _______________________

                      (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о  распоряжении

     средствами материнского (семейного) капитала гражданки  (гражданина)

     зарегистрированы ___________________________________________________

     _________________________________

     (регистрационный номер заявления)

                     Принял

                     _________________________    _______________________

                      (дата приема заявления)      (подпись специалиста)