Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Регламенту

                               Форма заявления о предоставлении

                                лицензии для юридического лица

                                                          _____________________________________________

                                                                (Руководителю Центра (Управления)

                                                          _____________________________________________

                                         ЗАЯВЛЕНИЕ

                                о предоставлении лицензии

                                 (для юридического лица)

Заявитель _____________________________________________________________________________________________

             (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения ________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________________________________________

телефон __________________, телефакс _________________, e-mail ________________________________________

организационно-правовая форма _________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица ОГРН

__________________________, серия свидетельства ______________________, N ____________________________,

выданного "__" ___________ 20 ____ г.

ИНН __________________________, серия свидетельства __________________, N ____________________________,

выданного "__" ___________20 ___ г.

в лице ________________________________________________________________________________________________

                                     (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

                                 (указать вид и состав деятельности)

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___________ л.

______________________________           ____________________________         _________________________

   (должность руководителя)                        (подпись)                     (фамилия и инициалы)

                                                                        М.П.