Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Согласно приказу МЧС РФ от 9 августа 2010 г. N 385 приложение 23 считается приложением 17
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 17
к Регламенту(с изменениями от 9 августа 2010 г.)
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для индивидуального предпринимателя
_________________________________________
(Руководителю центра (управления)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я,__________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа _________________, серия ____________, N ________,
кем выдан _______________________________________________________________
дата выдачи "__" _________________20_____ г.
проживающий ____________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон ______________________, телефакс ______________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) __________________, серия свидетельства _____________,
N ______________________, выданного "__" _____________________20______ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства _________, N ____________, выданного "__" _________г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность ________________________
(вид деятельности)
________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____г.
N ______________________
______________________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.