Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

Приложение N 3
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88

 

               ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

 

               ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________

Информированное  добровольное согласие  на оперативное вмешательство,  в

                т.ч. переливание крови и ее компонентов

 

     Я _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

 

________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста  15|

|лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,|

|выдан: _______________________________________________________________ |

|являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,|

|попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:              |

|                                                                       |

|______________________________________________________________________ |

| ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения  |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________

 

________________________________________________________________________

                   (название отделения, номер палаты)

 

Добровольно  даю  свое  согласие  на  проведении  мне  (представляемому)

операции: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (название медицинского вмешательства)

 

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

     Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей

мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и

ход предстоящего оперативного лечения.

     - Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть

непредвиденные обстоятельства и осложнения. В  таком  случае  я  согласен

(согласна) на то, что ход операции  может  быть  изменен  врачами   по их

усмотрению.

     - Я предупрежден (предупреждена) о факторах  риска  и  понимаю,  что

проведение  операции  сопряжено  с  риском  потери  крови,   возможностью

инфекционных  осложнений,  нарушений  со  стороны   сердечно-сосудистой и

других систем жизнедеятельности организма,  непреднамеренного  причинения

вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

     -  Я  предупрежден  (предупреждена),  что  в  ряде     случаев могут

потребоваться  повторные  операции,  в  т.ч.   в   связи   с   возможными

послеоперационными осложнениями или с особенностями течения  заболевания,

и даю свое согласие на это.

     - Я поставил (поставила) в известность  врача  обо  всех  проблемах,

связанных со здоровьем, в том  числе  об  аллергических   проявлениях или

индивидуальной  непереносимости  лекарственных   препаратов,     обо всех

перенесенных мною (представляемым) и известных  мне  травмах,  операциях,

заболеваниях,  в  т.ч.  носительстве  ВИЧ-инфекции,  вирусных  гепатитах,

туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем,  об   экологических и

производственных  факторах  физической,  химической   или   биологической

природы,   воздействующих   на   меня          (представляемого) во время

жизнедеятельности,  принимаемых  лекарственных  средствах,  проводившихся

ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил  (сообщила)  правдивые

сведения  о  наследственности,  а   также   об   употреблении   алкоголя,

наркотических и токсических средств.

     - Я знаю, что во время операции возможна потеря  крови  и  ____  даю

согласие на переливание донорской  или  ауто  (собственной)  крови  и  ее

компонентов.

     -  Я  ____  согласен  (согласна)  на   запись   хода     операции на

информационные носители и демонстрацию лииам с  медицинским  образованием

исключительно  в  медицинских,  научных  или  обучающих  целях   с учетом

сохранения врачебной тайны.

     - Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени  риска

и пользе оперативного вмешательства, в  т.ч.  переливаний  донорской  или

ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и  врач  дал  понятные  мне

исчерпывающие ответы.

 

- Я ознакомлен  (ознакомлена)  и согласен (согласна) со  всеми  пунктами

настоящего  документа, положения которого мне разъяснены, мною  поняты и

добровольно даю свое согласие на _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

                                                                +-------+

 "__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя|Х      |

                        ----------------------------------------+-------+

 

 Расписался в моем присутствии:

                                                                +-------+

 Врач __________________________________________ (подпись)      |Х      |

            (Должность, И.О. Фамилия)            ---------------+-------+

 

                       Смотрите оборот бланка --+

 

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/ КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

 

Дополнительная информация:

 

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

                                                                +-------+

 "__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя| Х     |

                        ----------------------------------------+-------+

 

 Расписался в моем присутствии:

                                                                +-------+

 Врач __________________________________________ (подпись)      | Х     |

                (Должность, И.О. Фамилия)        ---------------+-------+

 

    Консилиум врачей в составе:

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    "___" ___________ 20___ года