Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 1
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

 Я _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

 ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________

 _______________________________________________________________________

 +----------------------------------------------------------------------+

 | Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста |

 | 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________, |

 | выдан: _____________________________ являюсь законным представителем |

 | (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица, |

 | признанного недееспособным: ________________________________________ |

 |                               Ф.И.О. ребенка или недееспособного     |

 |                               гражданина - полностью, год рождения   |

 +----------------------------------------------------------------------+

 поставлен   (поставлена)   в   известность,   что  я   (представляемый)

 госпитализирован        (госпитализирована)         в         отделение

 _______________________________________________________________________

                (указать название или профиль отделения)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ________________________________________________________________.

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача

 Дополнительная информация:

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

                                                                +-------+

                                                                |       |

 "__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя |Х      |

                                                                +-------+

                                                                +-------+

 Расписался в моем присутствии:                                 |       |

 Врач _______________________________________________(подпись)  |Х      |

                  (Должность, И.О. Фамилия)                     +-------+

 Консилиум врачей в составе:

 Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________

 Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________

 Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________

 "__" __________20__ года