Приложение N 6. Анкета донора
Приложение N 6
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
Анкета донора
Ф.И.О. донора __________________________________________________________
Возраст (полное число лет) ____________________ Пол ____________________
|
А. Общее состояние здоровья |
Да |
Нет |
|
1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? |
|
|
|
2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? |
|
|
|
4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? |
|
|
|
5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? |
|
|
|
6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие? |
|
|
|
(указать) |
|
|
|
7. Производились ли прививки? |
|
|
|
8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "Да", по какому поводу |
|
|
|
(указать) |
|
|
|
Б. За прошедшие 6 месяцев: |
|
|
|
1. Производили ли Вам инъекции лекарств? |
|
|
|
2. Подвергались ли Вы хирургической операции? |
|
|
|
3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? |
|
|
|
4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? |
|
|
|
5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
В. Были ли у вас когда-нибудь: |
|
|
|
1. Потеря веса? |
|
|
|
2. Ночные поты? |
|
|
|
3. Обмороки? |
|
|
|
4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
5. Крово (плазма) дачи? (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
Если "Да", указать дату последней _________ |
|
|
Смотрите оборот анкеты --+
|
6. Были ли отводы от кроводач? |
|
|
|
Если "Да", указать дату и причину отвода _____ |
|
|
|
7. Выезд за рубеж за последние 3 года? |
|
|
|
Если "Да", указать дату и название страны _____ |
|
|
|
Г. Дополнительно для женщин: |
|
|
|
1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? |
|
|
|
2. Срок последней менструации |
|
|
|
(указать) |
|
|
|
3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? |
|
|
|
Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение (диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину |
|
|
|
|
|
|
Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознала(а)
значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного,
которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и
препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня
ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной
ответственности по статьям N 121 и 122 Уголовного кодекса Российской
Федерации от 24 мая 1996 года.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Уголовного кодекса следует читать как "13 июня 1996 года"
Дополнительная информация:
------------------------------------------------------------------------
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
+-----------+
"___" _________ 20___ года. Подпись донора | X |
-------------------- +-----------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ