Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Приложение N 5
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88

 

               ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

 

               ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________

          Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

 

______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________

________________________________________________________________________

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста  15|

|лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,|

|выдан: _______________________________________________________________ |

|являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,|

|попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:              |

|                                                                       |

|______________________________________________________________________ |

|Ф.И.О ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

     Добровольно даю свое  согласие  на  вакцинацию  меня/лица,  законным

представителем           которого               я                 являюсь,

вакцинами: ____________________________ от _____________________________

                     (указать название вакцин и заболевание)

              и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

 

     - Мне понятен смысл и цели вакцинации.

     - К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет  никаких  острых

жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

 

     -  Я  понимаю,  что  вакцинация  это  профилактическое   медицинское

мероприятие,  которое  снижает  риск  развития  отдельных   заболеваний в

течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

     - Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации  редко  могут

наблюдаться  реакции   на   прививку,   которые   могут     быть местными

(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие)  и

общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно,

что крайне редко  могут  наблюдаться  поствакцинальные  осложнения  (шок,

аллергические реакции  и  другие),  но  вероятность  возникновения  таких

реакций  значительно  ниже,  чем  вероятность  развития   неблагоприятных

исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

     - Я осознаю, что на основании Федерального  закона  от  17  сентября

1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие

профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд  в  страны,

пребывание в которых в соответствии с  международными  медико-санитарными

правилами либо международными  договорами  Российской  Федерации  требует

конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан  в

образовательные и  оздоровительные  учреждения,  в  случае  возникновения

массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения  эпидемий;

отказ в приеме граждан  на  работы  или  отстранение  граждан  от  работ,

выполнение которых связано с  высоким  риском  заболевания  инфекционными

болезнями.

     -   Я   предупрежден   (предупреждена)   о          факторах риска и

противопоказаниях к вакцинации.

     - Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан  при

возникновении поствакцинальных осложнений.

     - Я поставил (поставила)  в  известность  медицинского   работника о

предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в

том числе о любых  формах  аллергических  проявлений  или  индивидуальной

непереносимости лекарственных  препаратов,  обо  всех  перенесенных  мною

(представляемым)  и  известных  мне  заболеваниях,  об    экологических и

производственных  факторах  физической,  химической   или   биологической

природы,   воздействующих   на   меня          (представляемого) во время

жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций

или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого)

и  ближайших  родственников.  Сообщил  (сообщила)  правдивые   сведения о

наследственности, а  также  об  употреблении  алкоголя,   наркотических и

токсических средств.

     - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены,  мною   поняты и

добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

 

                                                                +-------+

 "__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя|Х      |

                        --------------------------------------- +-------+

 

 Расписался в моем присутствии:

                                                                +-------+

 Врач __________________________________________ (подпись)      |Х      |

               (Должность, И.О. Фамилия)         -------------- +-------+

 

                       Смотрите оборот бланка --+

 

Смотрите оборот бланка

 

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право:

- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке приложения N 4).

- При возникновении поствакцинального осложнения на получение в органах социальной защиты населения единовременного пособия в размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

 

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                     +- - - - - -+

                                                     |           |

"___"___________ 20___ года. Подпись пациента/        Х

                             законного представителя +- - - - - -+

Расписался в моем присутствии:                       +- - - - - -+

                                                     |           |

Врач _____________________________________ (подпись)  Х

        (Должность, И.О. Фамилия)                    +- - - - - -+

 

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"___" __________ 20__ года