Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

 

Приложение N 2
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________

 

Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

 

 Я _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

 ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________

 _______________________________________________________________________

 

 +----------------------------------------------------------------------+

 | Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста |

 | 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________, |

 | выдан: _____________________________ являюсь законным представителем |

 | (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица, |

 | признанного недееспособным: ________________________________________ |

 |                               Ф.И.О. ребенка или недееспособного     |

 |                               гражданина - полностью, год рождения   |

 +----------------------------------------------------------------------+

 

 находясь  на   лечении  (обследовании,   родоразрешении)  в   отделении

 _______________________________________________________________________

                      (название отделения, номер палаты)

 _______________________________________________________________________

 Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): ____

 _______________________________________________________________________

 (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической

                                 тактики)

 

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

 

 О последствиях ________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________

            (возможных осложнениях при выполнении анестезии)

 и  связанных  с   ними  риском   информирован  (информирована)   врачом

 анестезиологом-реаниматологом:

 _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

 

                                                                +-------+

                                                                |       |

 "__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя |Х      |

                                                                +-------+

                                                                +-------+

 Расписался в моем присутствии:                                 |       |

 Врач _______________________________________________(подпись)  |Х      |

                  (Должность, И.О. Фамилия)                     +-------+

 

                     СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА  -+

                                               |

 

Примечание:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

 

Дополнительная информация:

 

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

                                                                +-------+

 "__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя| Х     |

                        --------------------------------------- +-------+

 

 Расписался в моем присутствии:

                                                                +-------+

 Врач __________________________________________ (подпись)      | Х     |

                 (Должность, И.О. Фамилия)       -------------- +-------+

 

    Консилиум врачей в составе:

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

    "___" ___________ 20___ года