Приложение

Приложение

"Приложение 3
(образец)

Сведения ______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 200_ году

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 200_ году (чел.)*	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.)**	Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (руб.) (гр. 2 х гр. 3)	Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (руб.)	Прочие поступления в 200_ году (руб.)	Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений (руб.)	Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 200_ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.

_____________________________

* Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация соответственно в 2008 и 2009 годах, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный номер 11284:

** Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный номер 11284.