Приложение (образец). Сведения на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение образовавшейся в 2008 г. у территориального фонда обязательного медицинского страхования задолженности перед учреждением здравоохранения по оплате государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его выполнение, гарантий, установленных статьей 114, частью четвертой статьи 139, статьями 167,183 и 187 Трудового кодекса РФ

Приложение
(образец)

Сведения
на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение образовавшейся в 2008 году у территориального фонда обязательного медицинского страхования задолженности перед учреждением здравоохранения по оплате государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его выполнение, гарантий, установленных статьей 114, частью четвертой статьи 139, статьями 167,183 и 187 Трудового кодекса Российской Федерации
за период с _________ 200_ г. по ___________ 200_ г.
по состоянию на "__" ____________ 200_ г.
_______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

тыс. руб.

Наименование показателей	N п/п строк
1. Остаток неиспользованных средств на счете по учету средств на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи на 01.01.2008 года	01
2. Поступило денежных средств на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с начала 2008 года (стр. 03 + стр. 04 + стр. 05) - всего:	02
в том числе:
- в I квартале 2008 года на финансирование расходов по предоставлению гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации медицинским работникам учреждений здравоохранения, обеспечивающим выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в 2007 году от ФОМС	03
- на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации в 2008 году от ФОМС	04
- прочие поступления	05
3. Начислено средств медицинскими учреждениями на оплату государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации*	06
4. Израсходовано ТФОМС на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления гарантий, установленных статьей 114. ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации (стр. 08 + стр. 09) - всего:	07
В том числе:
- в I квартале 2008 года на финансирование расходов по предоставлению гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации медицинским работникам учреждений здравоохранения, обеспечивающим выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи за 2007 год	08
- на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации в 2008 году	09
4. Задолженность ТФОМС перед учреждениями здравоохранения по расходам на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр. 06 - стр. 09)*	10
5. Остаток неиспользованных средств на счете по учету средств на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи на дату представления сведений	11
6. Сумма средств нераспределенного резерва ФОМС на погашение задолженности ТФОМС перед учреждениями здравоохранения по расходам на финансовое обеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр. 10 - стр. 11)	12

_____________________________

* - в том числе с учетом среднемесячной численности врачей и медицинских сестер в 2008 году согласно данным Федерального (регионального) регистра медицинских работников и фактической продолжительности ежегодного основного и дополнительного отпуска врачей и медицинских сестер (в календарных днях) в субъекте Российской Федерации согласно данным лечебно-профилактических учреждений

Исполнительный директор ТФОМС ___________________   _____________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС       ___________________   _____________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.