Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения СССР от 13 ноября 1979 г. N 1150 "Об утверждении временной отчетности и временных форм учетной документации для лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения" (утратил силу)
- Приложение N 4. Лист консультативного обследования больного
Приложение N 4. Лист консультативного обследования больного
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения СССР
от 13 ноября 1979 г. N 1150
Лист консультативного обследования больного
Ф.И.О. ________________________________________ Дата ____________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес, телефон __________________________________________________________
Место работы __________________________________ Должность _______________
Статус:
| Правый глаз | Левый глаз | |
| Веки | ||
| Слезные органы | ||
| Конъюктива | ||
| Глазное яблоко | ||
| Девиация | ||
| Склера | ||
| Роговица | ||
| Передняя камера | ||
| Радужная оболочка | ||
| Зрачок | ||
| Хрусталик | ||
| Стекловидное тело | ||
| Глазное дно |
|
Глаз |
Острота зрения |
||||
|
без коррекции |
с очковой коррекцией |
с пробными контактными линзами |
|||
|
полной |
переносимой |
жесткими (указать вид, оптическую силу, радиус кривизны) |
мягкими (указать оптическую силу, радиус кривизны) |
||
|
правый |
|
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
Скиаскопия (рефрактометрия) Офтальмометрия:
без циклоплегии с циклоплегией (указать /------------------------\
циклоплегии) |Глаз | ось | Д | Ч |
| | | | |------+-----+-----+-----|
| | | | |правый| | | |
| | | | | -+-----+-----+-----|
\----- \----- \----- \----- | | | | |
ОД OS ОД OS |------+-----+-----+-----|
|левый | | | |
| -+-----+-----+-----|
| | | | |
\------------------------/
Дополнительные исследования:
Диагноз: ________________________________________________________________
Заключение: