Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения СССР от 13 ноября 1979 г. N 1150 "Об утверждении временной отчетности и временных форм учетной документации для лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения" (утратил силу)
- Приложение N 3. Амбулаторная карта обследования и диспансерного наблюдения за лицами, корригированными контактными линзами
Приложение N 3. Амбулаторная карта обследования и диспансерного наблюдения за лицами, корригированными контактными линзами
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения СССР
от 13 ноября 1979 г. N 1150
Амбулаторная карта обследования и диспансерного наблюдения за лицами, корригированными контактными линзами.
Ф.И.О. ________________________________________ Дата __________________
Год рождения __________________________________________________________
Адрес, телефон ________________________________________________________
Место работы ______________________________ Должность _________________
Анамнез: | Диагноз:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние функций глаза при подборе контактных линз:
Скиаскопия
/------------------------------------\ Без цикло- С циклоплегией
| Глаз | Острота зрения | плегии (указать
| |-------------------------- | | | циклоплегии)
| | Без | С очковой | | | | |
| |коррек-| коррекцией | | | | |
| | ции | (указать сферу, | \----- \----- \----- \-----
| | | цилиндр, ось) | Правый Левый Правый Левый
| | |---------------------| глаз глаз глаз глаз
| | | Полной |Переносимой |
|------+-------+--------+------------|
|Правый| | | |
|------+-------+--------+------------|
|Левый | | | |
\------------------------------------/
Правый глаз Левый глаз
| Веки | ||
| Слезные органы | ||
| Конъюктива | ||
| Глазное яблоко | ||
| Девиация | ||
| Склера | ||
| Роговица | ||
| Передняя камера | ||
| Радужная оболочка | ||
| Зрачок | ||
| Хрусталик | ||
| Стекловидное тело | ||
| Глазное дно |
Подбор и адаптация контактных линз
1. Выбор диоптрийной силы линз - склеральных, роговичных, мягких
(нужное подчеркнуть)
|
Пробная контактная линза (указать радиус кривизны и диоптрийную силу) |
Острота зрения |
|||||||
|
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
|||||
|
правый |
левый |
правый |
левый |
правый |
левый |
правый |
левый |
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Выбор формы контактных линз:
Дата __________ Заключение: Изготовить контактные линзы (указать вид)
___________________________________________________________________________
с (без) использованием данных фотокератометрии (нужное подчеркнуть)
Подобрать жесткую (мягкую) линзу стандартных серий (нужное подчеркнуть)
Данные для расчета параметров линз или подбора линз из стандартных серий
|
|
Правая линза |
Левая линза |
|
Оптическая сила (А) |
|
|
|
Диаметр общий (диаметр) |
|
|
|
Диаметр оптической зоны (d) |
|
|
|
Толщина в центре |
|
|
|
Базовый радиус (R в Kt#) |
|
|
|
Степень уплощения (N) |
|
|
|
Торичность (Т) |
|
|
Дата _________________ Изготовлены (подобраны) Оптик __________ (подпись)
линзы
Дата _________ Контроль контактных линз осуществлен ___________ (подпись)
Адаптация контактных линз
Параметры изготовленных линз или подобранных линз стандартных серий.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата _________________ Линзы выданы. Врач _____________________ (подпись)
Линзы получены ______________________________________ (подпись пациента).
Дополнительные функциональные исследования с контактными линзами.
Лист диспансерного наблюдения
Офтальмометрия: Скиаскопия:
Дата ________ /------------------------------\
Статус ______ | Глаз | ось | Д | Ч | | |
|------+-------+-------+-------| | |
|правый| | | | | |
| -+-------+-------+-------| \----- \-----
| | | | |
|------+-------+-------+-------|
|левый | | | | -------- -------
| -+-------+-------+-------| правый левый
| | | | | глаз глаз
\------------------------------/
|
Жалобы |
Время ношения линз |
Глаз |
Острота зрения |
Положение линзы на глазу |
Биомикроскопия роговицы |
Контроль линз |
Заключение |
|
|
Подвижность |
Флюоресцентная картина |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
Правый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
|
Офтальмометрия: Скиаскопия:
Дата ________ /------------------------------\
Статус: | Глаз | ось | Д | Ч | | |
|------+-------+-------+-------| | |
|правый| | | | | |
| -+-------+-------+-------| \----- \-----
| | | | |
|------+-------+-------+-------|
|левый | | | | -------- -------
| -+-------+-------+-------| правый левый
| | | | | глаз глаз
\------------------------------/
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
Правый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левый |
|
|
|
|
|
|
Лист оптика
Ф.И.О. оптика ________________________ Дата выдачи задания ______________
Тип линз: роговичные, склеральные, косметические, мягкие (нужное
подчеркнуть)
|
Глаз |
Параметры линз |
||||
|
Оптическая сила (Д) |
Толщина в центре (Т) |
Общий диаметр (диаметр) |
Радиус внутренней оптической зоны (базовый) (R_(вн. о.)) |
Параметры наружной фаски (R_(ф, x, l)) |
|
|
Правый |
|
|
|
|
|
|
Левый |
|
|
|
|
|
Изготовление и контроль линз
Параметры линз Данные контроля формы линз
/---------------------------------\ /------------------------------------\
| | Правая линза | Левая линза | | \стрел-| Правая | Левая |
| |--------------+--------------| | \ ка | линза | линза |
| |расчет |контр |расчет |контр | | \ |-------------+-------------|
|---+-------+------+-------+------| |Диа-\ |из-|рас-|откл|из-|рас-|откл|
|R | | | | | |метр \ |ме-|чет | |ме-|чет | |
|---+-------+------+-------+------| | \ |рен| | |рен| | |
|D | | | | | |--------+---+----+----+---+----+----|
|---+-------+------+-------+------| | 6,0 | | | | | | |
|T | | | | | |--------+---+----+----+---+----+----|
|---+-------+------+-------+------| | 7,0 | | | | | | |
|R | | | | | |--------+---+----+----+---+----+----|
| H | | | | | | 9,0 | | | | | | |
\---------------------------------/ |--------+---+----+----+---+----+----|
Дата _____________ |10,0 | | | | | | |
Подпись оптика _____________ |--------+---+----+----+---+----+----|
|11,0 | | | | | | |
\------------------------------------/
Дата _________________
Подпись контролера __________________
--------------------------------------------------------------------------
Доработка линз
|
Дата |
Правая линза |
Подпись |
Дата |
Левая линза |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист диспансерного наблюдения
(вкладной лист к амбулаторной карте)
Офтальмометрия: Скиаскопия:
Дата ________ /------------------------------\
Статус: | Глаз | ось | Д | Ч | | |
|------+-------+-------+-------| | |
|правый| | | | | |
| -+-------+-------+-------| \----- \-----
| | | | | правый левый
|------+-------+-------+-------| глаз глаз
|левый | | | |
| -+-------+-------+-------|
| | | | |
\------------------------------/
|
Жалобы |
Время ношения линз |
Глаз |
Острота зрения |
Положение линзы на глазу |
Биомикроскопия роговицы |
Контроль линз |
Заключение |
|
|
Подвижность |
Флюоресцентная картина |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
Правый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
|
Офтальмометрия: Скиаскопия:
Дата ________ /------------------------------\
Статус: | Глаз | ось | Д | Ч | | |
|------+-------+-------+-------| | |
|правый| | | | | |
| -+-------+-------+-------| \----- \-----
| | | | | правый левый
|------+-------+-------+-------| глаз глаз
|левый | | | |
| -+-------+-------+-------|
| | | | |
\------------------------------/
Подбор и адаптация контактных линз
(вкладной лист к амбулаторной карте для повторного изготовления линз)
Офтальмометрия: Скиаскопия:
Дата ________ /------------------------------\
Статус: | Глаз | ось | Д | Ч | | |
|------+-------+-------+-------| | |
|правый| | | | | |
| -+-------+-------+-------| \----- \-----
| | | | | правый левый
|------+-------+-------+-------| глаз глаз
|левый | | | |
| -+-------+-------+-------|
| | | | |
\------------------------------/
Изготовление линзы (дата) ______ Оптик _______ Контроль линз осуществлен
подпись дата _____ подпись _______
Адаптация контактных линз:
Лист оптика
(вкладной лист к амбулаторной карте для повторного изготовления линз)
Ф.И.О. ________________________ Дата выдачи задания ______________
Тип линз: роговичные, склеральные, косметические, мягкие (нужное
подчеркнуть)
|
Глаз |
Параметры линз |
||||
|
Оптическая сила (Д) |
Толщина в центре (Т) |
Общий диаметр (диаметр) |
Радиус внутренней оптической зоны (базовый) (R_(вн. о.)) |
Параметры наружной фаски (R_(ф. xl)) |
|
|
правый |
|
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
Изготовление и контроль линз
Параметры линз Данные контроля формы линз
/---------------------------------\ /------------------------------------\
| | Правая линза | Левая линза | | \стрел-| Правая | Левая |
| |--------------+--------------| | \ ка | линза | линза |
| |расчет |контр |расчет |контр | | \ |------------+-------------|
|---+-------+------+-------+------| | \ |из-|рас-|от-|из-|рас-|откл|
|R | | | | | |Диа- \ |ме-|чет |кл |ме-|чет | |
|---+-------+------+-------+------| |метр |рен| | |рен| | |
|D | | | | | |---------+---+----+---+---+----+----|
|---+-------+------+-------+------| | 6,0 | | | | | | |
|T | | | | | |---------+---+----+---+---+----+----|
|---+-------+------+-------+------| | 7,0 | | | | | | |
|R | | | | | |---------+---+----+---+---+----+----|
| H | | | | | | 8,0 | | | | | | |
\---------------------------------/ |---------+---+----+---+---+----+----|
Дата _____________ | 9,0 | | | | | | |
Подпись оптика _____________ |---------+---+----+---+---+----+----|
|10,0 | | | | | | |
|---------+---+----+---+---+----+----|
|11,0 | | | | | | |
\------------------------------------/
--------------------------------------------------------------------------
Доработка линз
|
Дата |
Правая линза |
Подпись |
Дата |
Левая линза |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|