Приложение N 1. Временная отчетность лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения СССР

от 13 ноября 1979 г. N 1150

Представляется учреждениями,

имеющими лаборатории (кабинеты)

контактной коррекции зрения

за 1979 и 1980 гг. Всесоюзному

научно-методическому Центру

контактной коррекции зрения

15.1 следующего за отчетным годом

Временная отчетность лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения за 19__ год

Лаборатория, кабинет (подчеркнуть) ______________________________________

СССР __________________ область (край, АССР) ____________________________

населенный пункт (город) ________________________________________________

Наименование  лечебно-профилактического  учреждения,  в  состав  которого

входит лаборатория (кабинет) контактной коррекции зрения ________________

_________________________________________________________________________

Области, которые обслуживает лаборатория (кабинет) ______________________

_________________________________________________________________________

Раздел 1. Штаты лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения на конец отчетного года.

NN	Наименование должностей медицинского и инженерно-технического персонала	Число должностей в целом по лаборатории (кабинету) на 31/XII
		штатных	занятых	физических лиц на занятых должностях
				основных работников	совместителей
		1	2	3	4
1.	Врачи-офтальмологи
2.	Старшие инженеры-оптики
3.	Инженеры-оптики
4.	Художники
5.	Медицинские сестры
6.	Младший медицинский персонал
	Итого:

Раздел 2. Оснащение лаборатории (кабинета):

            а. медицинским оборудованием (указать количество)

1. Офтальмометр ___________ 2. Щелевая лампа ___________ 3. Пробный набор

очковых стекол _____________ 4. Пробный набор контактных линз ___________

5. Фотокератометр _____ 6. Фотощелевая лампа _____ 7. Рефрактометр ______

            б. технологическим оборудованием (указать количество)

1. Комплект нестандартного оборудования для изготовления контактных  линз

методом прессования __________ 2. Станки для изготовления контактных линз

методом точения ___________ 3. Доводочный станок для обработки контактных

линз _____ 4. Диоптриметр _____ 5. Радиусометр ___ 6. Проекционный прибор

для замера параметров контактных линз _________

Раздел 3. Деятельность лаборатории (кабинета) контактной коррекции зрения.

Число посещений к врачу-офтальмологу всего	В том числе посещений
	Городскими жителями		Сельскими жителями
	Взрослыми и подростками	Детьми до 14 лет включительно	Взрослыми и подростками	Детьми до 14 лет включительно
1	2	3	4	5

Число больных (физических лиц), обратившихся за консультацией ___________

Табл. N 2

		Число больных, которым изготовлены и подобраны жесткие и мягкие линзы за год.	В том числе
			впервые		повторно
			по медицинс- ким показаниям	по профессио- нальным показаниям	по медицинс- ким показани- ям	по профессио- нальным показаниям
		1	2	3	4	5
Всего:	1
Из них: городским жителям	2
в том числе детям до 14 лет включите- льно	3			\ / \ / \/ /\ / \ / \		\ / \ / \/ /\ / \ / \
сельским жителям	4
в том числе детям до 14 лет включите- льно	5			\ / \ / \/ /\ / \ / \		\ / \ / \/ /\ / \ / \

Из числа больных (физических лиц), которым изготовлены и подобраны линзы,

указать число больных с изготовленными жесткими _______ и мягкими _______

линзами, и число больных с подобранными жесткими _______ и мягкими ______

линзами стандартных серий.

Из числа больных (физических лиц), которым изготовлены жеткие,  подобраны

и изготовлены мягкие  линзы  по  профессиональным  показаниям,  водителей

транспорта ______________________________________________________________

Табл. N 3

Изготовлены и подобраны жесткие, мягкие линзы по медицинским показаниям				Жесткие линзы 1	Мягкие линзы 2
1.	Миопия всего (включая астигматизм менее 3,0 дптр.)		1
	в том числе:	до 10,0 дптр.	2
		от 11,0-20,0 дптр.	3
		21,0 дптр. и более	4
2.	Гиперметропия (включая астигматизм менее 3,0 дптр.)		5
3.	Астигматизм (свыше 3,0 дптр.)		6
4.	Афакция всего		7
	в том числе односторонняя		8
5.	Анизометропия (свыше 3,0 дптр.)
6.	Кератоконус		10
	в том числе:	1-2 стадии	11
		3 стадии	12
		4 стадии	13
7.	Врожденная паталогия и неоперабельные состояния глаза		14
	Итого:		15

Из числа изготовленных и подобранных жестких и мягких линз всего ________

Число подобранных жестких ____________________ и мягких _________________

линз стандартных серий; число изготовленных жестких линз _______________,

в том числе роговичных _____, склеральных _____, косметических _________,

число изготовленных мягких корригирующих _______ лечебных _________ линз.

Табл. N 4

Больные, стоящие на очереди для изготовления контактных линз по показателям (по состоянию на 31 декабря текущего года)	Число больных
	взрослых и подростков		дети до 14 лет включительно
		1	2
1. по медицинским показаниям всего: в том числе: 1. с миопией ------------------- 2. с гиперметропией ------------------- 3. с астигматизмом ------------------- 4. с афакией ------------------- 5. с анизометропией ------------------- 6. с кератоконусом ------------------- 7. с врожденной патологией и неоперабельным состоянием глаз ------------------- 2. По профессиональным всего	1 2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9		\ / \/ /\ / \
Итого:	10

      Дата                              Подпись:

                               Руководитель учреждения

                               Зав. лаборатории (кабинета)