Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 3. Форма N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
Приложение N 3. Форма N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
Приложение N 3
ГАРАНТ:
См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ |
| К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 |
| СЕРИЯ_________N_________ |
| Дата выдачи "______"___________20___г. |
| (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) |
| (подчеркнуть) |
| серия_____N_____ "____"____________20___г. |
| |
| 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________|
| 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________|
| и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ |
| +--+ +--+ +--+ |
| 3. Смерть наступила: |1 | до начала родов, |2 | во время родов, |3 | после родов, |
| +--+ +--+ +--+ |
| +--+ |
| |4 | неизвестно |
| +--+ |
| |
| 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________|
| 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ |
| 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: |
| республика, край, область ______________________________ район _____________________________|
| город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______|
| +--+ +--+ |
| 7. Местность: городская |1 |, сельская |2 | |
| +--+ +--+ |
| |
| 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________|
| +--+ +--+ |
| 9. Пол: мальчик |1 |, девочка |2 | |
| +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ |
| 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре |1 |, дома |2 |, в другом месте |3 | |
| +--+ +--+ +--+ |
| |
| ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ |
| +-------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+|
| |Министерство здравоохранения и социального | |Код формы по ОКУД ______________________ ||
| |развития Российской Федерации | | ||
| | | |Медицинская документация ||
| +-------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+|
| |Наименование медицинской организации | |Учетная форма N 106-2/у-08 ||
| | | |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ||
| |__________________________________________ | |от 26 декабря 2008 г. N 782н ||
| |адрес ____________________________________ | | ||
| | | | ||
| |Код по | | ||
| |ОКПО ______________________________ | | ||
| |Для врача, занимающегося частной практикой:| | ||
| |номер лицензии на медицинскую деятельность | | ||
| |_________________________________________ | | ||
| |адрес ________________________ | | ||
| +-------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+|
| |
| МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ |
| СЕРИЯ ________ N _________ |
| Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. |
| окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) |
| серия_________N____ "___"___________20___г. |
| |
| 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________|
| 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______|
| и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ |
| +--+ +--+ +--+ |
| 3. Смерть наступила: до начала родов |1 |, во время родов |2 |, после родов |3 |, |
| +--+ +--+ +--+ |
| +--+ |
| неизвестно |4 | |
| +--+ |
| |
| Мать Ребенок (плод) |
|__________________________________________________________________________________________________|
| 4. Фамилия, имя, отчество________________________ |12. Фамилия ребенка (плода)__________________|
| _________________________________________________ |_____________________________________________|
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| 5. Дата рождения | | | | | | | | | | | |13. Место смерти (мертворождения): |
| матери +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| число месяц год | |
| 6. Место постоянного жительства (регистрации): | республика, край, область _______________|
| | |
| республика, край, область ____________________ | район ___________________________________|
| | |
| район ________________________________________ | город (село) ____________________________|
| | +--+ +--+ |
| город (село) _________________________________ |14. Местность: городская |1 |, сельская |2 | |
| | +--+ +--+ |
| улица _____________________ дом ______ кв. ___ |15. Смерть (мертворождение) произошла(о): |
| | +--+ +--+ |
| +--+ +--+ | в стационаре |1 |, дома |2 |, |
| 7. Местность: городская |1 |, сельская |2 | | +--+ +--+ |
| +--+ +--+ | +--+ +--+ |
| 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном| в другом месте |3 |, неизвестно |4 |-, |
| +--+ | +--+ +--+ |
| браке |1 |, не состоит в зарегистрированном | +--+ +--+ |
| +--+ |16. Пол: мальчик |1 |, девочка |2 | |
| +--+ +--+ | +--+ +--+ |
| браке |2 |, неизвестно |3 | | |
| +--+ +--+ |17. Масса тела ребенка(плода) при рождении |
| +--+ | +--+--+--+--+ |
| 9. Образование: профессиональное: высшее |1 |, | | | | | | г |
| +--+ | +--+--+--+--+ |
| +--+ +--+ | |
| неполное высшее |2 |, среднее |3 |, начальное |18. Длина тела ребенка (плода) при рождении |
| +--+ +--+ | +--+--+ |
| +--+ +--+ | | | | см |
| |4 |; общее: среднее (полное) |5 |, основное | +--+--+ |
| +--+ +--+ | |
| |19. Мертворождение или живорождение |
| | произошло: |
| +--+ +--+ | +--+ +--+ |
| |6 |, начальное |7 |; не имеет начального | при одноплодных родах | | | | |
| +--+ +--+ | +--+ +--+ |
| +--+ +--+ | при многоплодных родах: +--+ +--+ |
| образования |8 |; неизвестно |9 | | которыми по счету | | | | |
| +--+ +--+ | +--+ +--+ |
| | |
| | число детей родившихся +--+ +--+ |
| 10. Занятость: была занята в экономике: | (живыми и мертвыми) | | | | |
| | +--+ +--+ |
| руководители и специалисты высшего уровня | |
| +--+ +--+ | |
| квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |, | |
| +--+ +--+ | |
| +--+ | |
| квалифицированные рабочие |3 |, | |
| +--+ | |
| +--+ | |
| неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на | |
| +--+ | |
| +--+ | |
| военной службе |5 |; не была занята в | |
| +--+ | |
| +--+ | |
| экономике: пенсионеры |6 |, студенты и учащиеся| |
| +--+ | |
| +--+ | |
| |7 |, работавшие в личном подсобном хозяйстве | |
| +--+ | |
| +--+ +--+ +--+ | |
| |8 |, безработные |9 |, прочие |10| | |
| +--+ +--+ +--+ | |
| +--+--+ | |
| 11. Которые по счету роды | | | | |
| +--+--+ | |
| | |
+----------------------------------------------------+---------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Оборотная сторона|
| |
| 11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 |
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка +--+--+--+ +--+|
| | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| |
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее +--+--+--+ +--+|
| неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее | | | | | ||
| неблагоприятное влияние на плод или ребенка +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| |
| 12. ______________________________________ _______________ __________________________________|
| (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) |
| заполнившего Медицинское свидетельство |
| о перинатальной смерти) |
| |
| 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ______ от "__" _________ 20__ г.,|
| наименование органа ЗАГС ________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС______|
| |
| 14. Получатель __________________________________________________________________________________|
| (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку) |
| Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) __________________________|
| |
| "___" __________ 20 ___ г. _______________________________ |
| (подпись) |
| |
| ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------|
| |
| |
| |
| |
| |
| 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) |
| +--+ |
| | | |
| +--+ |
| +--+ +--+ |
| 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания |1 |, несчастного случая |2 |, |
| +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
| убийства |3 |, род смерти не установлен |4 | |
| +--+ +--+ |
| +--+ +--+ +--+ |
| 22. Лицо, принимавшее роды: врач |1 |, фельдшер, акушерка |2 |, другое |3 | |
| +--+ +--+ +--+ |
| |
| 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 |
| |
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка +--+--+--+ +--+|
| | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| |
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее +--+--+--+ +--+|
| неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее | | | | | ||
| неблагоприятное влияние на плод или ребенка +--+--+--+.+--+|
| ________________________________________________________________________________ |
| +--+--+--+ +--+|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти | | | | | ||
| +--+--+--+.+--+|
| |
|24. Причины смерти установлены: |
| +--+ +--+ |
| врачом, только удостоверившим смерть |1 |, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды |2 |,|
| +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
| врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка |3 |, врачом-паталогоанатомом |4 |, |
| +--+ +--+ |
| +--+ +--+ +--+ |
| судебно-медицинским экспертом |5 |, акушеркой |6 |, фельдшером |7 | |
| +--+ +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
| на основании: осмотра трупа |1 |, записей в медицинской документации |2 |, собственного |
| +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
| предшествовавшего наблюдения |3 |, вскрытия |4 |. |
| +--+ +--+ |
| |
| 25. ________________________________________ ____________________ ___________________________|
| (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) |
| заполнившего Медицинское свидетельство |
| о перинатальной смерти) |
| |
| Руководитель медицинской организации, |
| частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _____________________ __________________________|
| (подпись) (фамилия, имя, отчество) |
| |
| Печать |
| |
|__________________________________________________________________________________________________|
| 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских |
| свидетельств. |
| |
| "___"_________20___г. _____________________ ___________________________________ |
| (подпись) (фамилия, имя, отчество врача) |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ