Приложение. Справка налогового агента об уплаченных налогоплательщиком суммах дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, удержанных и перечисленных налоговым агентом по поручению налогоплательщика (Форма по КНД 1151087)

Приложение

 

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

    /-----------------\

КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------/

                                                             Форма по КНД 1151087

 

                          Справка налогового агента об уплаченных

                налогоплательщиком суммах дополнительных страховых взносов

                          на накопительную часть трудовой пенсии,

                       удержанных и перечисленных налоговым агентом

                             по поручению налогоплательщика

 

     /---\ /---\ /-------\   /---------------\    /-------\        для представления /-------\

дата | | |.| | |.| | | | | N | | | | | | | | | за | | | | | год          в налоговую | | | | |

     \---/ \---/ \-------/   \---------------/    \-------/          инспекцию (код) \-------/

 

                             1. Данные о налоговом агенте

                           /---------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------------------------------/

 

Наименование               /---------------------------------------------------------------\

организации                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------------------------------/

 

                           /---------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------------------------------/

 

Фамилия, имя, отчество     /---------------------------------------------------------------\

физического лица           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------------------------------/

                           /---------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------------------------------/

 

                             2. Данные о налогоплательщике

 

Фамилия                    /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Имя                        /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Отчество                   /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

ИНН                        /-----------------------\

                           | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------/

 

                            Документ, удостоверяющий личность

 

Код вида                   /---\ Серия   /-------------------------------------------------\

документа                  | | | и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---/         \-------------------------------------------------/

 

                               Адрес места жительства

 

Почтовый индекс            /-----------\              Субъект Российской Федерации (код) /---\

                           | | | | | | |                                                 | | |

                           \-----------/                                                 \---/

 

Район                      /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Город                      /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Населенный пункт           /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Улица                      /-----------------------------------------------------------------\

                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-----------------------------------------------------------------/

 

Дом                      /---------------\ Корпус /---------------\ Квартира /---------------\

                         | | | | | | | | |        | | | | | | | | |          | | | | | | | | |

                         \---------------/        \---------------/          \---------------/

 

   3. Из доходов налогоплательщика удержано и перечислено дополнительных страховых взносов

                           на накопительную часть трудовой пенсии

 

            в сумме (руб.) /-----------------\ /---\

                           | | | | | | | | | |.| | |

                           \-----------------/ \---/

 

____________________(должность)____________(подпись)_____________(ФИО)

 

                                  М.П.