Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-08-3 (годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России

Представляют	Сроки представления		Форма N 12-Д-2-08-3
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	годовые - 25 января года, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 25.12.2008 N 772Н годовая

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Результаты дополнительной диспансеризации

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	Номер строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) (чел.)		Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение (чел.)	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождеиия дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в федеральное специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Злокачественные новообразования	3.0	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

Руководитель ФМБА России _________ ______________________     _____________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи)        (Ф.И.О., номер телефона исполнителя

"___"____________200_г.