Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-08-3 (годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н

Сведения
о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России

Представляют

Сроки представления

Форма N 12-Д-1-08-3

Федеральное медико-биологическое агентство:

- Минздравсоцразвития России

годовые - 25 января года, следующего за отчетным

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 25.12.2008 N 772Н

годовая

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Сведения о дополнительной диспансеризации

Наименование	Число граждан (чел.)		Распределение граждан, прошедших ДД по группам состояния здоровья (чел.)						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении (чел.)	Направлено граждан, прошедших ДД (чел.)
	подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)		на госпитализацию в стационар	в ФМБА России и орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для направления на ВМП
					всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Работающие граждане, подлежащие ДД

Руководитель ФМБА России _________ ______________________     _____________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи)         Ф.И.О., номер телефона исполнителя

"___"____________200_г.

<< Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ДД-08-3 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина федеральным учреждением...		Приложение >> N 4. Форма N 12-Д-2-08-3 (годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2008 г. N 772н "О проведении в 2008 году...