Приложение N 5. Форма N 12-Д-3-08-3 (годовая) "Сведения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772

Сведения
об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России

Представляют	Сроки представления		Форма N 12-Д-3-08-3
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	годовые - 25 января года, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 25.12.2008 N 772Н годовая

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (чел.)	Остаток неиспользованных средств ФМБА России на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)		Перечислено средств из ФМБА России федеральным учреждениям здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)		Остаток неиспользованных средств ФМБА России на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)		Сумма средств израсходованных федеральными учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)		Остаток неиспользованных средств федеральными учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
	на начало отчетного периода	на начало отчетного года	на начало отчетного периода	на начало отчетного года	на конец отчетного периода	с начала года	на конец отчетного периода	с начала года	на конец отчетного периода	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель ФМБА России_______________    _____________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер       _______________    _____________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель___________  _______________    ________________________     _______________

            (должность)     (подпись)        (расшифровка подписи)        (телефон)

"____"_______________200_г.