Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ДД-08-3 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина федеральным учреждением здравоохранения, находящимся в ведении ФМБА России (медицинская карта амбулаторного больного)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н

                                                                         Медицинская документация

                                                                         Учетная форма N 131/у-ДД-08-3

                                                                         Утверждена приказом

                                                                         Минздравсоцразвития России

                                                                         от 25.12.2008 N 772Н

__________________________________________________

(наименование ФУЗ ФМБА России,

проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

                                                Карта

       учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина федеральным учреждением

                    здравоохранения, находящимся в ведении ФМБА России

                              (медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________

2. Пол: М-1; Ж-2

                       /-----------------------------------------------\

 3. Номер страхового   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

полиса ОМС             \-----------------------------------------------/

                       /---------------------------------------\

4. СНИЛС               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                       \---------------------------------------/

     5. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________

     6. Адрес места жительства _______________________ город-1, село-2

________________ ул.___________дом______корп.____ кв.____, телефон___________

     7. Место работы_________________________________________________________

телефон служебный____________________________________________________________

     8. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить)

     9. Профессия, должность_________________________________________________

     10. Прикреплен в данном ФУЗ ФМБА России для: постоянного

динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского

осмотра - 4.

     11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного

динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)___________________

     12. Осмотры врачей-специалистов:

Специальность врача	Номер строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись врача)
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
									амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (BMП) (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов	08

     13. Лабораторные и функциональные исследования*:

Перечень исследований	Номер строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Клинический анализ мочи	02
Холестерин крови	03
Сахар крови	04
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови	05
Триглицериды сыворотки крови	06
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	07
Онкомаркер PSA (мужчинам)	08
Электрокардиография	09
Флюорография	10
Маммография	11
Дополнительные исследования	12

_____________________________

* Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

14. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

    ____________________________________________________________________________

15. Взят под диспансерное наблюдение_____________, диагноз (МКБ-10)_____________

                                        (дата)

16. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после  ДД___________________

17. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

    выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после

    ДД - 4.

18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)__________________________________________

Дата завершения ДД___________________

Врач-терапевт участковый ____________________ ___________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)