Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 18 "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях"
- Приложение N 1. Форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия"
Приложение N 1. Форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 18
Учетная документация
Форма N 58-ДТП-1/у
_______________________ Утверждена приказом
(наименование медицин- Минздравсоцразвития России
ской организации) от 26 января 2009 г. N 18
_______________________ Представляется в орган внутренних дел
(адрес, телефон) Российской Федерации
по месту нахождения медицинской организации
Извещение
о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного
происшествия
1. Ф.И.О. скончавшегося: __________________________________________
+--+ +--+
2. Пол: М 1 | |, Ж 2 | |
+--+ +--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
3. Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
4. Дата дорожно-транспортного | | |.| | |.| | | | |
происшествия: +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
5. Дата поступления в стационар: | | |.| | |.| | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
6. Диагноз при поступлении в стационар: ___________________________
+--+--+--+--+--+
________________________________, код по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
7. Дата смерти: | | |.| | |.| | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
8. Непосредственная причина смерти: _______________________________
+--+--+--+--+--+
________________________________, код по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
9. Основная причина смерти: _______________________________________
+--+--+--+--+--+
________________________________, код по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
10. Внешняя причина смерти: _______________________________________
+--+--+--+--+--+
___, код внешней причины смерти по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
11. Смерть наступила:
+--+
в машине скорой помощи 1 | |;
+--+
в стационаре: в течение 30 суток после дорожно-транспортного
+--+
происшествия 2 | |,
+--+
из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного
+--+
происшествия 3 | |;
+--+
на дому: в течение 30 суток после дорожно-транспортного
+--+
происшествия 4 | |,
+--+
из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного
+--+
происшествия 5 | |.
+--+
"______"__________200____г. ___________ ___________________________
(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность
медицинского работника,
составившего извещение)
Открыть документ в системе ГАРАНТ