Приложение N 1. Форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 18

                                                     Учетная документация

                                                     Форма N 58-ДТП-1/у

      _______________________ Утверждена приказом

      (наименование медицин-  Минздравсоцразвития России

      ской организации)       от 26 января 2009 г. N 18

      _______________________ Представляется в орган внутренних дел

      (адрес, телефон)        Российской Федерации

                              по месту нахождения медицинской организации

                                Извещение

  о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного

                              происшествия

      1. Ф.И.О. скончавшегося: __________________________________________

                  +--+      +--+

      2. Пол: М 1 |  |, Ж 2 |  |

                  +--+      +--+

                        +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      3. Дата рождения: |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |

                        +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

                                    +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      4. Дата дорожно-транспортного |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |

         происшествия:              +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

                                       +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      5. Дата поступления в стационар: |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |

                                       +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      6. Диагноз при поступлении в стационар: ___________________________

                                                         +--+--+--+--+--+

         ________________________________, код по МКБ-10 |  |  |  |  |  |

                                                         +--+--+--+--+--+

                      +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      7. Дата смерти: |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |

                      +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

      8. Непосредственная причина смерти: _______________________________

                                                         +--+--+--+--+--+

         ________________________________, код по МКБ-10 |  |  |  |  |  |

                                                         +--+--+--+--+--+

      9. Основная причина смерти: _______________________________________

                                                         +--+--+--+--+--+

         ________________________________, код по МКБ-10 |  |  |  |  |  |

                                                         +--+--+--+--+--+

      10. Внешняя причина смерти: _______________________________________

                                                         +--+--+--+--+--+

         ___,    код внешней причины смерти по МКБ-10    |  |  |  |  |  |

                                                         +--+--+--+--+--+

      11. Смерть наступила:

                                  +--+

         в машине скорой помощи 1 |  |;

                                  +--+

         в  стационаре:  в  течение  30 суток после дорожно-транспортного

                        +--+

         происшествия 2 |  |,

                        +--+

         из  них: в течение    первых 7 суток после дорожно-транспортного

                        +--+

         происшествия 3 |  |;

                        +--+

         на  дому: в   течение 30 суток       после дорожно-транспортного

                        +--+

         происшествия 4 |  |,

                        +--+

         из них: в течение первых 7 суток после     дорожно-транспортного

                        +--+

         происшествия 5 |  |.

                        +--+

      "______"__________200____г. ___________ ___________________________

      (дата заполнения извещения)  (подпись)      (фамилия, должность

                                                 медицинского работника,

                                                 составившего извещение)