Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 18 "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях"
- Приложение N 2. Форма N 58-ДТП-2/у "Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"
Приложение N 2. Форма N 58-ДТП-2/у "Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 18
Учетная документация
Форма N 58-ДТП-2/у
_______________________ Утверждена приказом
(наименование медицин- Минздравсоцразвития России
ской организации) от 26 января 2009 г. N 18
_______________________ Представляется в орган внутренних дел
(адрес, телефон) Российской Федерации
по месту нахождения медицинской организации
Извещение
о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или
доставленном в медицинскую организацию
1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________
+--+ +--+
2. Пол: М 1 | |, Ж 2 | |
+--+ +--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
3. Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
4. Дата обращения в медицин- | | |.| | |.| | | | |
скую организацию: +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
5. Дата госпитализации: | | |.| | |.| | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
6. Дата дорожно-транспортного | | |.| | |.| | | | |
происшествия: +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
7. Диагноз при обращении: _________________________________________
+--+--+--+--+--+
________________________________, код по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
8. Внешняя причина транспортного несчастного случая: ______________
+--+--+--+--+--+
________________, код внешней причины по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
9. Дата перевода | | |.| | |.| | | | |
раненого: +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
10. Наименование медицинской организации, куда переведен раненый __
________________________________________________________________
11. Диагноз при переводе в другую медицинскую организацию:
________________________________________________________________
+--+--+--+--+--+
________________________________, код по МКБ-10 | | | | | |
+--+--+--+--+--+
"______"__________200____г. ___________ ___________________________
(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность
медицинского работника,
составившего извещение)
Открыть документ в системе ГАРАНТ