Приложение 2. Заявление застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном лицевом счете, в электронной форме

Приложение 2

                                                                 Образец

                                 ________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                 ________________________________________

                                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном лицевом счете, в электронной форме

/----------------------------------------------------------------------------------------

|    ФАМИЛИЯ:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|    ИМЯ:          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|    ОТЧЕСТВО:     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|    Дата рождения:| | |.| | |.| | | | |   | Пол:  | |

|                  \---/ \---/ \-------/   |       \-/

|                                          |

|                        дд.мм,гггг        |       м/ж

|                                          |

|----------------------------------------------------------------------------------------

|                  | | | | | | | | | | | |

|         Документ \-------/ \-----------/

|                   серия     номер

|   удостоверяющий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------------/

|         личность: (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

|                  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------------/

|                  | | |.| | |.| | | | |

|                  \---/ \---/ \-------/

|                  дата выдачи (дд.мм.гггг)

|----------------------------------------------------------------------------------------

|    Страховой номер индивидуального лицевого счета:    | | | |_| | | |_| | | |_| | |

|                                                       \-----/ \-----/ \-----/ \---/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    Адрес для      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|    направления    \---------------------------------------------------------------/

|    расписки-

|    уведомления    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                   \---------------------------------------------------------------/

\----------------------------------------------------------------------------------------

     Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном

лицевом счете, в электронной форме через ________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

     Заявление о  направлении  сведений,  содержащихся  в  индивидуальном

лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

              Федерации, дата и номер регистрации заявления)

Застрахованное лицо:  ________________________   ________________________

                         (Фамилия и инициалы)            (подпись)

                                              "___" _____________ 200_ г.

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__" ________ ____ г. N ____
	Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление

----------------------------Линия отреза---------------------------------

____________________________________________________________________ _

(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление   зарегистрировано   в   журнале   регистрации   заявлений

"___" ______________ _____ г. N ___________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(Ф.И.О. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)