Приложение 1. Заявление застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете, в электронной форме

Приложение 1

                                                                  Образец

                                 ________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                 ________________________________________

                                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                Заявление

       застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся в

            индивидуальном лицевом счете, в электронной форме

/----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    ФАМИЛИЯ:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    ИМЯ:          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    ОТЧЕСТВО:     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------/

|----------------------------------------------------------------------------------------

|                                          |

|    Дата рождения:| | |.| | |.| | | | |   | Пол:  | |

|                  \---/ \---/ \-------/   |       \-/

|                                          |

|                      дд .мм ,гггг        |       м/ж

|                                          |

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|                  | | | | | | | | | | | |

|         Документ \-------/ \-----------/

|                   серия     номер

|

|   удостоверяющий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------------/

|                   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

|

|         личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                  \---------------------------------------------------------------/

|

|                  | | |.| | |.| | | | |

|                  \---/ \---/ \-------/

|                  дата выдачи (дд .мм .гггг)

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    Страховой номер индивидуального лицевого счета:    | | | |_| | | |_| | | |_| | |

|                                                       \-----/ \-----/ \-----/ \---/

|

|----------------------------------------------------------------------------------------

|

|    Адрес для      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|    направления    \---------------------------------------------------------------/

|    расписки-

|    уведомления    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|                   \---------------------------------------------------------------/

\----------------------------------------------------------------------------------------

     Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне  сведения,

содержащиеся в моем индивидуальном  лицевом  счете  в  электронной  форме

через ___________________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

Застрахованное лицо:  ________________________   ________________________

                         (Фамилия и инициалы)            (подпись)

                                              "___" _____________ 200_ г.

Заполняется сотрудником территориального органа 1 Пенсионного фонда Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__ " _____________ г. N ______
	Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление

----------------------------Линия отреза---------------------------------

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление   зарегистрировано   в   журнале   регистрации   заявлений

"__" ___________ г. N ________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(Ф.И.О. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)