Приложение 1. Форма ОМС-1 "Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС" (ежемесячная)

Приложение 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 2 февраля 2009 г. N 19

Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС
за_________200__года

                                                                                            коды

                                                                          ОМС-1 по ОКУД ____________

                                                                                   Дата ____________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) ________________________________________  по ОКПО ____________

Вид деятельности______________________________________________________________ по ОКВЭД ____________

Периодичность: ежемесячная____________________________________________________  по ОКУД ____________

Единица измерения (руб.)______________________________________________________  по ОКЕИ ____________

Наименование показателя	Код строки	Утверждено Законом о бюджете ТФОМС на год	Остаток неиспользованных средств на начало отчетного месяца	Сумма поступивших средств		Сумма денежных средств, направленных на выполнение территориальной программы ОМС		Возврат денежных средств в ФОМС		Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца
				за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	010
Средства нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	увеличение	X
	020
Итого	030	X

Руководитель    ________________    (подпись)

        М.П.

Главный бухгалтер ________________  (подпись)

"_____"_________________200___г.

             (дата составления)

_____________________________________________

     (Фамилия и N телефона исполнителя)